del Artículo 4 de esta Regla, ha hecho un pago al Proveedor

Participante a nombre del paciente o suscriptor; (L)"códigos de diagnóstico aparte de los códigos de diagnóstico principal" (campos 68-75), será aplicable si hay diagnósticos aparte del diagnóstico principal; (M) "métodos de codificación de procedimiento" (campo 79), será aplicable si el manual de CMS para el Modelo 1450 indica un método de codificación de procedimientos adecuado para la condición del paciente; (N) "código de procedimiento principal" (campo 80), será aplicable si el paciente se ha sometido a un procedimiento quirúrgico, como paciente recluido o paciente ambulatorio; (O) "códigos de otros Apéndice III procedimientos" (campo 81), será aplicable como extensión del inciso (M) de esta sección si se realizaron procedimientos quirúrgicos adicionales; y (P) Los siguientes elementos de información serán aplicables con relación a Medicare: (i) "días cubiertos" (campo 7), será aplicable si Medicare es un Plan primario o secundario; (ii) "días no cubiertos" (1450, campo 8), será aplicable si Medicare es un Plan primario o secundario; (iii) "días de coaseguro" (campo 9), será aplicable si Medicare es un Plan primario o secundario; (iv) "días de reserva vitalicios" (campo 10), será aplicable si Medicare es el Plan primario o secundario si el paciente era un paciente recluido; y (v) "HCPCS/Tarifas" (campo 44), será aplicable si Medicare es un Plan primario o secundario. 19 APÉNDICE IV BITÁCORA DE ENVIO DE RECLAMACIONES Nombre del Proveedor Participante: Dirección del Proveedor Participante: Teléfono del Proveedor Participante: ( ) Seguro Social Patronal del Proveedor Participante: Nombre del Asegurador u Organización de Servicios de Salud: Nombre del Servicio de Entrega: Dirección designada: Fecha de envío o entrega a la mano: Página de Número de Nombre Identificación Nombre del del del Fecha(s) de Cargo Método Suscriptor Suscriptor Paciente Servicio/Incidencia Total de Envío