- REEMBOLSO E IMPUGNACIÓN DEL REEMBOLSO

A. Conforme al Artículo 30.040 del Código, el Asegurador u Organización de Servicios de Salud tendrá hasta seis (6) años, contados a partir del momento en que efectúe el pago, para solicitar el reembolso al Proveedor Participante de cualquier Reclamación pagada que dentro de dicho periodo se determine que es una Reclamación no procesable para pago, por las siguientes razones: (1) La Reclamación corresponde a un servicio de salud no cubierto por el Plan de Cuidado de Salud; o (2) La Reclamación corresponde a un servicio cubierto pero no prestado; o (3) La Reclamación corresponde a un servicio más costoso y complejo que el realmente prestado; o (4) Error en el pago efectuado en cuanto al monto y/o al destinatario; o (5) Cuando se facture más de una vez por el mismo servicio. Para propósitos del cómputo de los seis (6) años antes mencionado, se considerará efectuado el pago en la fecha en que el Asegurador u Organización de Servicios de Salud haya emitido el mismo. 8 Una vez un Asegurador u Organización de Servicios de Salud determine que una Reclamación no procesable fue pagada, podrá solicitar el correspondiente reembolso mediante notificación escrita que incluya los fundamentos en los cuales se basa tal solicitud. La notificación escrita deberá incluir una lista de las Reclamaciones no procesables pagadas y las cantidades a ser recobradas. El Proveedor Participante tendrá un término de noventa (90) días calendario para objetar el reembolso o efectuar el pago solicitado. El reembolso se podrá efectuar por cualquier medio, incluyendo la retención de pago ("chargeback") al Proveedor Participante, o por cualquier método acordado por las partes mediante contrato. Salvo que se haya acordado lo contrario mediante contrato, si el Asegurador u Organización de Servicios de Salud decidiera hacer una retención de pago, la notificación escrita también deberá incluir una declaración de que el Asegurador u Organización de Servicios de Salud hará la retención de pago, a menos que el Proveedor Participante se comunique con el Asegurador u Organización de Servicios de Salud para hacer los arreglos del reembolso mediante un método alterno. Nada de lo que aquí se dispone invalidará o sustituirá ninguna relación contractual existente o futura que permita métodos alternos de recobro en caso de pago de Reclamaciones no procesables al Proveedor Participante. El Proveedor Participante que objete la solicitud de reembolso deberá agotar el procedimiento interno que haya establecido el Asegurador u Organización de Servicios de Salud antes de acudir ante la Oficina del Comisionado de Seguros para plantear la objeción mediante la solicitud de una investigación. La parte adversamente afectada por la determinación del Comisionado podrá recurrir al procedimiento adjudicativo a nivel administrativo. Luego, la parte adversamente afectada por el resultado de ese procedimiento administrativo puede recurrir al Tribunal de Apelaciones del Estado Libre Asociado de Puerto Rico en revisión judicial, si así lo desea.