DEBERES Y OBLIGACIONES DE LOS ASEGURADORES,

ORGANIZACIONES DE SERVICIOS DE SALUD Y ORGANIZACIONES DE EMPLEADOS Todo asegurador, incluyendo las organizaciones de servicios de salud (HMO) y las organizaciones de empleados, vendrán obligados a: 1. Cumplir con las disposiciones de la Ley Núm. 95 y de este Reglamento. 2. Aceptar el ingreso al plan de cualquier(a) empleado(a) 0 pensionado(a) elegible sin excluir a ninguno por motivos de raza, sexo, estado de salud, estatus civil, edad al tiempo de ingresar por primera vez 0 la naturaleza peligrosa de su trabajo. 3. Ofrecer a cada empleado cuya suscripción al plan haya terminado por alguna razón que no sea cancelación voluntaria de su cubierta O por fraude, una prórroga provisional de su cubierta que no excederá de treinta (30) días durante la cual dicho empleado pueda hacer uso de su derecho de conversión. 4. Proveer una tarjeta de identificación al suscriptor (asegurado) y a los familiares y dependientes cubiertos por el plan. Dicha tarjeta, es evidencia de que el poseedor de la misma está incluido en la relación de empleados(as) elegibles a que se hace referencia en el apartado (n) del Artículo 3, y del derecho de éste(a) a recibir los servicios de salud cubiertos por el plan. Se expedirá una certificación en sustitución de dicha tarjeta cuando al entrar en vigor el plan el(la) empleado(a) no haya recibido su tarjeta(s). 5. Mantener y proveer datos estadísticos relacionados con el plan y cualquier otra data 0 información que la Administración solicite. 6. Mantener debidamente orientados a todos(as) los(las) empleados(as) y pensionados(as) que se acojan al plan de su selección. 15 7. Entregar a cada empleado(a) 0 pensionado(a) acogido(a) al plan una "Guía del Suscriptor" en la que se harán constar los beneficios, términos y condiciones del plan. Además, se incluirán las condiciones relativas a la prestación de servicios y reembolsos por reclamaciones. Dicha "Guía del Suscriptor" será archivada conjuntamente con el contrato que se otorgue en la Administración y copia de los mismos se radicarán en la Oficina del Comisionado de Seguros, de conformidad con lo dispuesto en el Código de Seguros de Puerto Rico, Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada. 8. Notificar por escrito a la Administración, 0 a la persona en quien ésta delegue, una relación de los hospitales, consultorios médicos, laboratorios, centros radiológicos contratados y cualesquiera otros servicios que sirvan al programa con sus respectivas direcciones y teléfonos y los cambios que surjan en la vigencia de dichos contratos. 9. En el caso de una organización de empleados, suministrar cualquier información que a requerimiento del Comisionado, del(de la) Secretario(a) de Salud 0 de la Administración le haya sido sometida por los proveedores para evaluar los costos de funcionamiento y tarifas de los planes. 10. En los casos en que el pago de la prima de algún(a) empleado(a), incluyendo la aportación patronal, no se haya recibido por el asegurador, organización de servicios de salud u organización de empleados, según fuere el caso, antes de uno de éstos solicitar del(de la) empleado(a) el pago total de la prima, se comunicará con la agencia en la que el empleado(a) presta servicios 0 el sistema de retiro correspondiente, si se tratare de un pensionado, para verificar la razón por la que no se ha remitido dicha prima. 11.Si el(la) empleado(a) ha continuado prestando servicios en la misma agencia O ha sido trasladado(a) a otra agencia, 0 al sistema de retiro, según sea el caso, y no se ha efectuado la correspondiente deducción del salario 0 pensión, el asegurador procederá a facturar a la agencia 0 sistema de retiro concernido por la aportación patronal y la del(de la) empleado(a) 0 pensionado(a). Disponiéndose, que si ha transcurrido un término razonable a partir de la fecha en que se remite la factura, el cual no excederá de treinta (30) días, sin recibirse la prima, entonces se le podrá requerir al(a la) empleado(a) 0 pensionado(a) el pago de dicha prima, teniendo éste(a) el derecho de solicitar el reembolso correspondiente. 12. Suministrar, dentro de los treinta (30) días siguientes a la terminación de cada mes, a la Administración un "Informe Mensual de Planes Médicos" en el que se 16 certificará bajo juramento que no se adeuda dinero alguno a los proveedores por concepto de los servicios médico-quirúrgicos y de hospitalización, sobre los cuales el Secretario haya desembolsado la prima correspondiente y que las estadísticas suministradas son correctas. Dicho informe será requisito indispensable para que el Secretario haga el desembolso de cualquier mensualidad pendiente de pago. 13. Notificar a la Administración con por lo menos treinta (30) días de anticipación, de cualquier situación 0 actuación que se proponga realizar que afecte 0 pueda afectar la debida prestación de los servicios médico-quirúrgicos y de hospitalización a los(las) funcionarios(as), empleados(as) y pensionados(as) públicos(as). 14. Notificar a la Administración cualquier cambio, cancelación 0 rescisión de un contrato con los proveedores de servicios tales como dispensarios, médicos, hospitales, etc., lo más pronto posible y no más tarde de quince (15) días a partir de la fecha en que ocurra el cambio, cancelación 0 rescisión. Se notificará, además, a cada suscriptor del plan dentro de un término razonable. Disponiéndose, que si se tratare de una rescisión originada por el proveedor, se notificará a la Administración y a la organización de empleados, en el caso en que medie este tipo de organización, antes de la fecha de efectividad de la rescisión. Disponiéndose, además, que antes de la fecha de efectividad de la rescisión se deberá notificar a los suscriptores el nuevo proveedor. 15. Garantizar que la cubierta del plan será igual para todos los dependientes 0 miembros del grupo familiar incluidos en la póliza. 16. Reembolsar a todo suscriptor (asegurado) que utilice los servicios de un hospital que a la fecha en que la Administración contrató con el asegurador figuraba como proveedor de los servicios y que posteriormente sea cancelado como tal, una cantidad igual al Per-Diem que se le estuviera pagando al hospital a la fecha de cancelación O el Per-Diem promedio que se estableciere para hospitales no asociados, la que fuere mayor. Cuando esta situación ocurra con otros proveedores de servicios tales como médicos, laboratorios y dispensarios, se le reembolsará al suscriptor una cantidad igual a la que se le hubiera pagado a un proveedor contratado para la prestación de los servicios.