PROCEDIMIENTO DE QUERELLAS

a. Para la resolución y adjudicación de cualquier controversia que surja sobre los servicios objeto de este contrato, se establece el procedimiento administrativo que deberá seguirse para ello, de conformidad con la Ley Núm. 170 de 12 de agosto de 1988 (Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme) y con las reglas de adjudicación 0 reglamento aplicables, dependiendo del tipo de querella y la agencia responsable de adjudicar la misma y de tomar la determinación administrativa correspondiente. El procedimiento administrativo deberá ser agotado hasta la adjudicación final de la controversia. El contrato al suscriptor no se cancelará hasta que se dilucide finalmente la misma. Las querellas se radicarán de la siguiente manera: 1. Ante el Comisionado de Seguros querellas relacionadas con la cubierta. 2. Ante la Administración querellas relacionadas con la calidad de los servicios que ofrecen los proveedores. 3. Ante la Administración querellas relacionadas con el ingreso 0 cambios en el tipo de cubierta, con los pagos y descuentos a los(las) empleados(as); y querellas entre organizaciones de empleados y aseguradores por incumplimiento de las condiciones contenidas en el contrato suscrito con la Administración. b. Independientemente que se trate de una organización de servicios de salud (HMO) 0 un asegurador, observarán los procesos establecidos para el manejo de querellas dispuestos en el Capítulo 19 del Código de Seguros y en el Capítulo 22 del Código de Seguros de Salud, según sea el caso. C. Una vez concluida la querella presentada ante el Comité de Querellas conforme a lo dispuesto en el inciso (b) anterior, el asegurado podrá presentar ante la Administración 0 el Comisionado una querella, solicitud de investigación 0 una solicitud de revisión externa independiente. Dicha querella, solicitud de investigación 0 solicitud de revisión externa independiente, deberá acompañarse una copia de la decisión emitida, y de la evidencia sometida y deberá además, cumplir con cualquier otro requisito que disponga para ello la Administración ó el Comisionado. 30 d. Una vez emitida y notificada la resolución u orden que adjudique la querella en la Oficina del Comisionado de Seguros ó en la Administración, según fuere el caso, la parte adversamente afectada por la misma, de no estar conforme, podrá solicitar reconsideración y/o la revisión judicial de la misma ante el Tribunal de Apelaciones, a tenor con la Ley Núm. 170 de 12 de agosto de 1988, (Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme) según enmendada y las reglas de adjudicación aplicables. En el caso de que un asegurador u organización de servicios de salud reciba una determinación adversa de una investigación ante el Comisionado, recurrirá al proceso administrativo contemplado en el Código de Seguros. En cuanto a las determinaciones sobre las revisiones externas independientes estas se regirán conforme a lo dispuesto en el Capítulo 28 del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico.