DEFINICIONES

Para efectos de este Reglamento los términos que a continuación se expresan tendrán el siguiente significado. En los casos que aplique, estas definiciones incluirán también el plural: a. "Administración". La Administración de Seguros de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. b. "Asegurado" 0 "Suscriptor"- El(la) empleado(a) que se acoge a un plan de beneficios de salud. C. "Asegurador" Un asegurador comercial o privado, una asociación de tipo Cruz Azul 0 Escudo Azul, una cooperativa de seguros, 0 una organización de servicios de salud (HMO) autorizado por el(la) Comisionado(a) de Seguros de Puerto Rico para contratar seguros de salud en Puerto Rico, 0 una organización de empleados(as) con los cuales la Administración formalice contratos para ofrecer planes de beneficios de salud para los(las) empleados(as) públicos(as). d. "Cohabitación" Acción de habitar juntamente con otra persona en las circunstancias que se describen en el inciso (s) de este Artículo. e. "Comisionado" - El(la) Comisionado(a) de Seguros del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. f. "Certificado de Elegibilidad" Declaración jurada conforme a lo dispuesto en el Artículo 13 de este Reglamento, que acredite las circunstancias de la cohabitación y 3 el cumplimiento de los cohabitantes que la componen con los requisitos para acogerse a los beneficios de la Ley Núm. 95. g. "Certificado de matrimonio" documento expedido por el Secretario de Salud 0 su representante en el impreso especial en el cual se certifica, de acuerdo a la información que obra en el Registro Demográfico del Departamento de Salud, la celebración de un matrimonio. En los casos de matrimonio contraído en los Estados Unidos 0 en país extranjero, el documento expedido por autoridad competente y debidamente certificado por el "county clerk", si se tratare de un matrimonio contraído en Estados Unidos, 0 por los funcionarios diplomáticos insulares de los Estados Unidos en el extranjero. h. "Cónyuge"- Marido y mujer respecto del otro, casados entre sí. i. "Dependencia" Todo departamento, agencia, las subdivisiones políticas del gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, los Sistemas de Retiro del Gobierno de Puerto Rico y los municipios para cuyos funcionarios(as), empleados(as) y pensionados(as) la Administración contrate con aseguradores, organizaciones de servicios de salud (HMO) y organizaciones de empleados para ofrecer servicios médico-quirúrgicos y de hospitalización; las corporaciones públicas y la Universidad de Puerto Rico en los casos en que sus funcionarios(as) y empleados(as) decidan acogerse a los planes que contrate la Administración, siempre que éstas cumplan con las disposiciones de la Ley Núm. 95. j. "Dependiente" Podrán considerarse dependientes del(de la) empleado(a) los(las) siguientes: i. el(la) cónyuge; ii. un(a) hijo(a) biológico(a), hijo(a) adoptivo(a) 0 colocado(a) para adopción menor de veintiséis (26) años; iii. un(a) hijo(a) biológico(a), hijo(a) adoptivo(a) 0 colocado(a) para adopción que, independientemente de la edad, no pueda sostenerse a sí mismo(a) por razón de incapacidad mental 0 física existente antes de cumplir los veintiséis (26) años, a tenor con lo dispuesto en la Ley Pública 111-148, conocida como "Patient Protection and Affordable Care Act", la Ley Pública 111-152, conocida como "Health Care and Education Reconciliation Act" y los reglamentos promulgados al amparo de éstas; iv. hijastros(as); V. hijos(as) de crianza que han vivido desde su infancia bajo el mismo techo con el asegurado principal, en una relación de padre/madre e hijo/hija, y que es y continuará siendo totalmente dependiente de la 4 familia del(de la) asegurado(a) principal para recibir alimento, según se establece en el Artículo 16.330 del Código de Seguros de Puerto Rico; vi. menor no emancipado(a) cuya custodia haya sido adjudicada al asegurado principal; vii. persona de cualquier edad que haya sido judicialmente declarada incapaz y cuya tutela haya sido adjudicada al(la) asegurado(a) principal; viii. familiar del(de la) asegurado(a) principal 0 su cónyuge 0 persona cohabitante mientras viva permanentemente bajo el mismo techo del asegurado(a) principal y que dependa sustancialmente de ést(a) para su sustento, quienes podrán ser clasificados en la categoría de dependientes opcionales 0 colaterales, según este término es comúnmente aceptado y definido en el mercado de los seguros de salud; ix. padre y madre del(la) asegurado(a) principal, 0 los de su cónyuge 0 cohabitante, aunque no vivan bajo el mismo techo, quienes podrán ser clasificados en la categoría de dependientes opcionales O colaterales, según este término es comúnmente aceptado y definido en el mercado de los seguros de salud. k. "Dependencia sustancial" dependencia económica real y directa en virtud de la cual una persona depende de forma regular de la aportaciones económicas de otra para su sostenimiento y no de mera ayuda económica. En casos de controversia sobre la existencia de dependencia sustancial, según definida en este Reglamento y para propósitos de evidenciar la misma, el asegurador, organización de empleados u organización de servicios de salud podrá solicitar al(a la) empleado(a) asegurado(a) uno 0 más de los siguientes documentos, entre otros a determinarse por la Administración: i, Planillas de contribución sobre ingresos del alegado dependiente; ii. Planillas de contribución sobre ingresos del(de la) empleado(a); iii. Evidencia de aportaciones económicas del(de la) empleado(a) al alegado dependiente; iv. Estatus de beneficios y solicitudes de ayudas económicas al Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico por parte del alegado dependiente. 5 I. "Director" El(la) Director(a) Ejecutivo(a) de la Administración de Seguros de Salud. m. "Empleado". Todo funcionario(a) 0 empleado(a), de nombramiento 0 elección, en servicio activo 0 pensionado(a) de cualquier rama de Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico y de sus agencias, departamentos y municipios pero excluyendo a funcionarios(as) y empleados(as) de las corporaciones públicas, de la Rama Judicial, de la Rama Legislativa, de la Oficina del Contralor y de la Universidad de Puerto Rico, quienes podrán acogerse a los planes que contrate la Administración si así lo desean y si la entidad gubernamental y dichos(as) funcionarios(as) y empleados(as) cumplen con las disposiciones de la Ley Núm. 95, aprobada el 2 de junio de 1963, según enmendada, (Ley de Beneficios de Salud para Empleados Públicos). El término "empleado" incluye, además, funcionarios(as) y empleados(as) que estuvieren temporalmente fuera de Puerto Rico en servicio activo. n. "Empleado Elegible" Un(a) empleado(a) declarado(a) elegible por la Administración para ingresar a un plan de beneficios de salud. O. "Ley Núm. 95" Ley de Beneficios de Salud para Empleados Públicos, Ley Núm. 95, aprobada el 29 de junio de 1963, según enmendada. p. "Miembro de la familia" El cónyuge 0 cohabitante bajo unión de hecho de un empleado 0 empleada y cualquier hijo(a) de estos: (1) menor de veintiséis (26) años: (A) hijo(a) adoptivo(a), (B) hijo(a) de crianza y (C) hijastro(a) 0 hijo(a) natural reconocido(a) que viva con el(la) empleado(a) en la relación corriente de padre/madre e hijos, y/o (independientemente de la edad), que no pueda sostenerse a sí mismo por razón de incapacidad mental 0 física existentes desde antes de cumplir veintiséis (26) años y familiares del empleado, su cónyuge 0 su cohabitante que vivan permanentemente bajo el mismo techo del(de la) empleado(a) y que dependan sustancialmente de éste(a) para su sustento. Se considerarán también miembros de la familia los(as) hijos menores de veintiséis años que estudien a tiempo completo, en una institución educativa reconocida, que viven permanentemente bajo el mismo techo del(de la) empleado(a) y que dependan sustancialmente de este(a) para su sustento. q. Modelo" El Modelo SC 1335, Certificación para Acogerse a los Beneficios de la Ley Núm. 23 de 1ro. de junio de 1982. r. "Organización de empleados" Una asociación u organización de empleados de alcance estatal en Puerto Rico, cuya matrícula esté abierta para todos los empleados del Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, sus agencias, 6 departamentos, municipios y corporaciones públicas que sean elegibles para ingresar en un plan de beneficios de salud. S. "Personas Cohabitantes"- Dos personas solteras, adultas, con plena capacidad legal, que no están relacionadas por lazos familiares dentro del cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad¹, sujetas a convivencia sostenida y afectiva de manera voluntaria, estable, pública y continua durante un plazo no menor de un (1) año, que cohabitan en una residencia común sin estar casadas entre sí y que tienen la intención de continuar con la situación cohabitacional indefinidamente. t. "Plan" -El plan de salud seleccionado por el(la) funcionario(a) 0 empleado(a) asegurado(a). u. "Plan de salud" significa un contrato de seguro, póliza, certificado, 0 contrato de suscripción con una organización de seguros de salud, organización de servicios de salud 0 cualquier otro asegurador, provisto en consideración 0 a cambio del pago de una prima, 0 sobre una base prepagada, mediante el cual la organización de seguros de salud, organización de servicios de salud 0 cualquier otro asegurador se obliga a proveer 0 pagar por la prestación de determinados servicios médicos 0 beneficios de cuidado de salud. V. "Plan Mancomunado" La póliza que se expide en casos de funcionarios(as) 0 empleados(as) cuyos cónyuges y cohabitantes trabajan en el servicio público y se acogen a los beneficios de un contrato de pareja 0 de grupo familiar para sí y su familia para lo cual cada uno de ellos recibirá la aportación patronal del gobierno hasta el máximo de dicha aportación. W. "Proveedor de servicios"- Todo hospital, laboratorio, centro radiológico, médico etc. bajo contrato para ofrecer servicios médico quirúrgicos y de hospitalización. X. "Secretario". El(la) Secretario(a) de Hacienda del Estado Libre Asociado de Puerto Rico.