DEFINICIONES

a) Administración 0 la ASES - Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico. b) Administrador de beneficios de farmacia Entidad contratada por la Administración para la procesabilidad de reclamaciones de farmacia de sus beneficiarios. Incluye también a los administradores que proveen servicios para el desarrollo y mantenimiento de los formularios de medicamentos, así como servicios de negociación de descuentos ("rebates") con casas farmacéuticas y monitoreo de utilización de farmacia. c) Asegurador - Entidad que asume el riesgo en forma contractual mediante el pago de una prima, debidamente autorizada por el Comisionado de Seguros para hacer negocios en Puerto Rico; o entidad con la cual la Administración delega por razón de vínculo contractual la adjudicación de la procesabilidad del pago por servicios y otras tareas mediante contrato con la Administración. d) Contrato - Documento suscrito entre el asegurador y la Administración para brindar servicios de administración o prestación de servicios de salud. e) Cubierta de beneficios de salud - Todos los beneficios incluidos en un plan de salud para los beneficiarios protegidos por la Ley 72 del 7 de septiembre de 1993, según enmendada. f) Director Ejecutivo - Director(a) Ejecutivo(a) de la Administración. g) Intención de imposición se refiere a la notificación que hace la Administración a los aseguradores y organizaciones de servicios de salud, proveedores de servicios, administradores de beneficios de farmacia 0 cualquier organización intermediaria contratada por aseguradoras en torno a su intención de imponerle multas 0 sanciones económicas por incumplimiento con sus obligaciones contractuales o por violaciones a las leyes y reglamentos administrados por la ASES. h) Ley 72 Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico, Ley Núm. 72 del 7 de septiembre de 1993, según enmendada. -5- i) Multas administrativas se refiere a penalidades de naturaleza administrativa que podría imponer la Administración por violaciones a las leyes y reglamentos que ésta administra, dentro de sus poderes inherentes y necesarios, conforme al tipo de conducta infringida. j) Organizaciones de servicios de salud - grupos médicos primarios, grupos médicos de apoyo, y grupos de proveedores primarios que cumplan los requerimientos de contratación establecidos por la Administración para ofrecer servicios de salud a través del modelo de prestación de servicios para el plan de salud del gobierno del Estado Libre Asociado que esté vigente en Puerto Rico. Se incluye bajo esta definición a las organizaciones de servicios de salud definidas en el Código de Seguros de Puerto Rico. k) Plan de Acción Correctiva informe que puede ser requerido a las aseguradoras u organizaciones de servicios de salud, a las cuales la Administración les notifica 0 advierte de incumplimiento 0 posibles violaciones al contrato entre las partes 0 a las leyes y reglamentos administrados por la ASES y el cual debe detallar las gestiones que realizará dicha entidad para resolver las mismas, así como acreditar cualquier otra gestión 0 requerimiento que la Administración les haya exigido 0 solicitado en la notificación de incumplimiento 0 de posibles violaciones al contrato 0 a las leyes y reglamentos administrados por la ASES. I) Proveedor - para propósitos de este Reglamento, incluye todo tipo de proveedor de servicios, entre estos, médicos primarios, médicos de apoyo, servicios primarios, proveedores primarios y organizaciones de servicios de salud, proveedor de servicios de salud contratado por los aseguradores 0 por la ASES para ofrecer servicios de salud a la población de beneficiarios que sirve la Administración, proveedores participantes que sean laboratorios clínicos, facilidades de radiología, farmacias y hospitales, sin incluir salas de emergencia. m) Vista Administrativa- Significa audiencia celebrada ante un Oficial Examinador con el propósito de permitirle a un asegurador u organización de servicios de salud impugnar la imposición de multas y/o sanciones notificada por la Administración por incumplimiento contractual o violaciones a las leyes y reglamentos administrados por la ASES.