ANEJOS QUE FORMAN PARTE DE ESTE

REGLAMENTO 1. Hoja de evaluación de Requisitos y documentos. 2. Hoja de certificación para reuniones fuera del Departamento de Estado. 3. Hoja del Logo del Departamento de Estado usado por la junta para ponchador. 21 Anejo 1 Estado Libre Asociado de Puerio Rico Departamento de Estado Secretaria Auxiliar de Juntas Examinadores San Juan, Puerto Rico ACCIÓN TOMADA POR HONORABLE JUNTA EXAMINADORA DE PERITOS ELECTRICISTAS Nombre: Fecha: Seguro Social: XXX-XX- Licencia solicitada: APRENDIZ AYUDANTE PERITO Recomendamos se apruebeests solicitud Recomendamos denegar esta solicitud FIRMA PUESTO EN LA JUNTA FIRMA PRESIDENTE SECRETARIO MIEMERO MIEMBRO MIEMBRO MIEMBRO MIEMERO MIEMBRO MIEMBRO RAZONES POR EA COAL NO SE AFRUEBA LA SOLICITUD REQUISITOS Y DOCUMENTOS SOLICITADOS APRENDIZ AYUDANTE PERITO Declaración Jurada certificzedo ser is persona que Declaraci53 Jerala perificards = is person QUE Declaración Junds certificado SET la persons que solicia 11 licencia, our reside as Perso Rico, que is solicita à licencle, DDC reside en Puerto Rico, que as solicita la licentia que reside G Poerto Rico, que C3 mayor do 16 ass de Adai, & E fotografia mayor de 18 años de add, gie la fotegrafia mayor de 18 ales de esed que is fotografia suninistrada ts de b personal que solicita la suministrade as de la person god solicies k Ench es de la persons one solicita L Ecencia y goe L licencia y Que la information suministrada para y gue 5 information pine obtener k información sundicistrada per obtener b Memoria as obtained Inficentia es veral rists licensia es year yoing verazy data Cartification oficial de is escuela superior o CO su Certificación & production do escals superior, Certificación de graduación de escueta superior. lugar certificación oficial de haber anabado IN CUSD de aprendizajo do Electricidad offecido por use Dos (2) foregrafies 2"x2". Copis de CHITA do aprobición eximess twice y institución acreditada por a Departments do prictico, Educación Copia do wate de aprobeción coupen de ayudente, Certificacion deselose de heres (1000 horas), si ci Certificación del Perito Electricista Colegiado Dos (2) comprobances de Pago de Rmbs internes foe mmado desputs de mares do 1993; que to 3 supervisor el correndizeja Uno par valor de 510.00 pera k cifra do ingreso (800 horas) si al CRISO fue aprobado CO o enters de name (5140). Uno per valor do $20.00 para la city de de 1993. Das (2) fotografies Emailo 2" Dos (2) ingreso (5143). comprobantes de Pago de Rentes Immair Uno Copiz de licencia de Ayadante con más de to año de por valor de $10.00 para E citra de theresa (5140). Certificate de ancesdents penales ER original y expedida (Si d adjestramiento fee tomado 5 0 entes de Une por valor de $20.00 pera is Cityz do ingreso resieve Meases de is aftos DD times que trade mazo de 1993, no aplica). (5143) (6 mises). Des (2) fotografies tanado 2" x2", Dos (2) Certificado do antendentes perales en original y Certificado médico ameditando que $0 comprobantes de Pago de Reates Intemas Uno reciente Memores de 18 años DO tiened que trade en beenes condiciones de saled Esics y mental por valor de $10.00 para La cifya de ingreso 5140). (6 meses). (Reciente) Páblico o privado. Uno per valor de 540.00 pers h citra Sc ingreso (5143) Certificado médico acceditands que se encivatra. Certificado a ASUME to original y reciente absenes condiciones de salud fisica mental (Esie certificato voice = los 90 dies de ser Certificado de antecedents penales CA original y (Recieate). Priolica 0 privado. expedido.) reciente Meanes de 18 años B tience goe tracrio (6 meses). Certificado de ASUME en original y reciente (Este certificado vance a ias 99 dias de ser Certificado médico exectitic que 2 encuestra en expedida) No aplica a menores de 17 cias. beenas condicions de salad fisies y médical (Recients). Público 0 privado. Certificado de ASUME CE original y reciente (Este certificate vensela los so dias de ser enpedido.) Oficial Evaluador: Fecha Rev. 21/03/2011 22 Anejo 2 Gobierno de Puerto Rico Departamento Estado Secretaria Auxiliar de Juntas Examinadoras Certificación Certifico que el señor , estuvo presente en el día de 20 El señor es miembro activo de la Junta Examinadora de Peritos Electricista de Puerto Rico. En Testimonio de lo cual, firmo la presente, hoy de de 20 ; en la cludad de , Puerto Rico. Presidente 23 Anejo 3 Junta DEPARTMENT de A PUERTO Puerto R X RICO + + Peritos DE XS Rico 4 Electricistas 24