Regl. 8463, art. 12-5
- DEFINICIONES
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Cite as Reglamento Núm. 8463, Art. 12-5
Para propósito de esta Regla, los siguientes términos tendrán el
significado que se expone a continuación:
(1)
"Beneficios Cubiertos" o "Beneficios": significa los servicios de cuidado de
la salud a los que una persona cubierta o asegurado tiene derecho
conforme a la cubierta de un plan médico.
(2)
"Criterios de Revisión ClÃnica": significa los procedimientos escritos para
el cernimiento, los resúmenes de las decisiones, los protocolos clÃnicos y
las guÃas de práctica clÃnica que usa la organización de seguros de salud 0
asegurador para evaluar y determinar la necesidad médica del servicio de
hospitalización para la condición de salud del paciente y si el lugar para la
prestación del servicio es idóneo.
(3) "Determinación Adversa": significa:
(a) Una determinación realizada por una organización de seguros de salud
o asegurador, o una organización de revisión de utilización, en la que
se deniega, reduce O termina un servicio de hospitalización, o no se
paga dicho servicio, parcial o totalmente, ya que al aplicar los procesos
de revisión de utilización, a base de la información provista, el servicio
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de hospitalización solicitado, no cumple con los requisitos de
necesidad médica, 0 el lugar en que se presta el servicio no es idóneo o
el nivel del cuidado no es apropiado;
(b) La denegación, reducción, terminación o ausencia de pago de un
servicio de hospitalización, sea parcial O en su totalidad, por parte de
la organización de seguros de salud o asegurador, basado en la
determinación sobre la elegibilidad de la persona cubierta o
asegurado de participar en el plan médico; o
(c) La determinación que resulte de una revisión prospectiva O revisión
retrospectiva en la que se deniega, reduce, termina O no se paga,
parcial o totalmente, el servicio de hospitalización.
(4) "Homólogo ClÃnico": significa un profesional de la salud que tiene una
licencia sin restricciones en un estado de los Estados Unidos o en Puerto
Rico, y en la misma especialidad, O especialidad similar, que los
profesionales de la salud que por costumbre atienden la condición,
procedimiento o tratamiento que se revisa.
(5) "Necesidad Médica": significa todo aquello que un profesional de la salud
licenciado prudente y razonable entienda que es medicamente necesario
sobre todo aquel servicio de hospitalización o procedimiento de salud que
se brinde a un paciente con el propósito de prevenir, diagnosticar 0 tratar
una enfermedad, lesión, padecimiento, dolencia o sus sÃntomas en una
forma que:
(a)
Sea conforme con las normas generalmente aceptadas de la práctica
médica, a la luz de los medios modernos de comunicación y
enseñanza;
(b) Sea clÃnicamente apropiado para la condición del paciente en
cuanto a tipo, frecuencia, grado, lugar y duración de los servicios 0
procedimientos de salud;
(c)
La determinación de "necesidad médica" no sea hecha meramente
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para la conveniencia del paciente 0 del médico o para el beneficio
económico de la aseguradora, organización de servicios de salud u
otro proveedor de planes de salud, del tratamiento médico en sÃ
mismo o de otro proveedor de atención médica;
(d)
Sea dentro del ámbito de la práctica y/o especialidad médica de la
o del profesional médico licenciado quien determinó la necesidad
médica; y
(e)
Que dicha determinación de "necesidad médica" esté basada en
evidencia clÃnica que sostenga la determinación y esté debidamente
documentada por el profesional de la salud que trató al paciente.
(f) No se entenderá que existe una determinación de "necesidad médica"
para:
(i) Aquella estadÃa O servicios de hospitalización, cuya razón
principal sea, según se desprende del expediente, que después de
24 horas de haber sido ordenado un referido a un médico
especialista, procedimiento o tratamiento, el paciente permanece
hospitalizado sin que se haya realizado el referido, tratamiento O
procedimiento, debido a que el médico especialista o el equipo de
la institución hospitalaria no está disponible; 0
(ii) El servicio haya sido denegado por estar excluido en la cubierta
de la póliza O contrato del plan médico, no existe cubierta para
dicho servicio o la persona no es elegible.
(6) "Organización de Seguros de Salud" o "Asegurador": significa una entidad
sujeta a las leyes y reglamentos de seguros de Puerto Rico o sujeta a la
jurisdicción del Comisionado, que contrata 0 se ofrece a contratar para
proveer, suministrar, tramitar O pagar los costos de servicios de cuidado
de salud O reembolsar los mismos, las organizaciones de servicios de
salud u otra entidad que provea planes de beneficios, servicios 0 cuidado
de la salud.
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(7)
"Persona Cubierta" o "Asegurado": significa el tenedor de una póliza o
certificado, suscriptor, u otra persona que participe de los beneficios de un
plan médico.
(8) "Plan Médico": significa un contrato de seguro, póliza, certificado, 0 contrato
de suscripción con una organización de seguros de salud, organización de
servicios de salud o cualquier otro asegurador, provisto en consideración
o a cambio del pago de una prima, o sobre una base prepagada, mediante
el cual la organización de seguros de salud, organización de servicios de
salud O cualquier otro asegurador se obliga a proveer o pagar por la
prestación de determinados servicios médicos, de hospital, gastos médicos
mayores, servicios dentales, servicios de salud mental, 0 servicios
incidentales a la prestación de éstos.
(9) "Profesional de la Salud": significa un médico u otro profesional del campo
de la salud con licencia, acreditado o certificado por las entidades
correspondientes para proveer determinados servicios de cuidado de la
salud a tenor con las leyes estatales y reglamentos correspondientes.
(10) "Revisión de servicios concurrente": significa la revisión de utilización hecha
durante la estadÃa del paciente en una institución hospitalaria, O durante
el tratamiento del paciente en la institución hospitalaria.
(11) "Revisión de servicios prospectiva" (Pre-autorización): significa la revisión
de utilización, antes de que se preste el servicio de cuidado de salud o el
tratamiento al paciente, en cumplimiento con el requisito de la
organización de seguros de salud o asegurador para que dicho servicio de
hospitalización O tratamiento se apruebe, en parte o en su totalidad, antes
de que se preste el mismo.
(12) "Revisión de servicios retrospectiva": significa la revisión de una solicitud
de servicio de cuidado de salud que se lleva a cabo, luego de que el
servicio de hospitalización fue prestado. "Revisión retrospectiva" incluye,
sin limitarse a la revisión de una reclamación donde se evalúa la
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veracidad de la documentación que sostiene la determinación de
necesidad médica y que esté debidamente documentada por el profesional
de la salud que trató al paciente.
(13) "Revisión de utilización: significa un conjunto de técnicas formales para
supervisar los servicios de hospitalización, procedimientos o lugares
donde se prestan dichos servicios, o para evaluar la necesidad médica del
servicio de hospitalización o tratamiento al paciente. Dichas técnicas
incluirán los protocolos y guÃas clÃnicas, basadas en evidencia cientÃfica
sólida, utilizados para establecer los niveles de cuidado médico de
revisión de servicios de pre-autorización de hospitalización (preadmission
review), revisión de admisiones de hospitalización (admission review),
revisión de estadÃa prolongada (continued stay review), revisión de altas
hospitalarias (discharge review) y revisión de segunda opinión (secondary
medical review).