Regl. 8463, art. 12-6
- REQUISITOS DE LOS PROGRAMAS DE REVISIÓN DE
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Cite as Reglamento Núm. 8463, Art. 12-6
UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN EN LA
CUBIERTA DE LOS PLANES MÉDICOS
(1) Toda organización de seguros de salud 0 asegurador que requiera que las
solicitudes de servicios hospitalarios conforme al plan médico de la
persona cubierta 0 asegurado, sean objeto de una revisión de utilización,
habrá de implementar por escrito un programa de revisión de utilización
de conformidad al CapÃtulo 24 del Código de Seguros de Salud. En dicho
programa se describirán todas las actividades y procedimientos de tales
revisiones, tanto los que se deleguen como los que no se deleguen, con
respecto a:
(a) Los procedimientos para la radicación de las solicitudes de
servicios de hospitalización;
(b)
Las notificaciones tanto al asegurado o persona cubierta como a la
institución hospitalaria o proveedor de las determinaciones
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emitidas como resultado de la revisión de utilización de servicios
de hospitalización y
(c)
El procedimiento de querellas internas implementado por la
organización de seguros de salud O asegurador para la revisión de
determinaciones adversas producto de procesos de revisión de
utilización de servicios de hospitalización, conforme al CapÃtulo 22
del Código de Seguros de Salud.
(2) Todo programa de revisión de utilización de servicios de hospitalización
implementado por una organización de seguros de salud o asegurador se
regirá de conformidad al CapÃtulo 24 del Código de Seguros de Salud de
Puerto Rico, en todo aquello que no sea incompatible con esta Regla. La
revisión de utilización de servicios hospitalarios que realicen las
organizaciones de seguros de salud y aseguradores estará a cargo de
profesionales de la salud cualificados, quienes supervisarán las decisiones
que se tomen en el proceso de revisión de utilización. La corrección de las
determinaciones adversas de procesos de revisión de utilización de
servicios hospitalarios serán evaluadas por al menos un (1) homólogo
clÃnico.
(3)
La determinación sobre necesidad médica de servicios de hospitalización
que realice el homólogo clÃnico estará fundamentada en los protocolos
clÃnicos y guÃas de práctica clÃnica producida por alguna de las siguientes
fuentes:
(a) Estudios revisados por homólogos expertos, publicados o
aceptados para publicación en las revistas médicas especializadas que
cumplen con los requisitos reconocidos a nivel nacional para los
estándares de cuidado médico del paciente;
(b) Publicaciones médicas revisadas por homólogos clÃnicos expertos,
las cuales incluyen publicaciones relacionadas con terapias que han
sido evaluadas y aprobadas por juntas de revisión institucional, los
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compendios biomédicos y otras publicaciones médicas que cumplen
con los criterios de indización de la Biblioteca Médica de los Institutos
Nacionales de Salud en el Index Medicus (Medline) y los de Elsevier
Science Ltd. en Excerpta Medicus (EMBASE);
(c) Las revistas médicas reconocidas por el Secretario de Salud de
Puerto Rico y el Secretario de Salud y Servicios Humanos del Gobierno
de Estados Unidos, conforme a la Ley Federal de Seguro Social;
(d) Las publicaciones y guÃas de prácticas de servicios hospitalarios
para profesionales y organizaciones de cuidado de salud establecidas
por el "Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations" 0 cualquier otra entidad aceptada por el Departamento
de Salud de Puerto Rico;
(e) Los hallazgos, estudios O investigaciones médicas realizados por las
agencias del gobierno local O federal, o con el auspicio de éstas, y
por los institutos de medicina locales O federales de investigación,
reconocidos en Puerto Rico y Estados Unidos de América, los
cuales incluyen:
(i) La agencia federal "Agency for Health Care Research and
Quality";
(ii) Los Institutos Nacionales de la Salud;
(iii) El Instituto Nacional del Cáncer;
(iv) La "National Academy of Sciences";
(v) Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS);
(vi) La Administración de Drogas y Alimentos (FDA);
(viii) Toda junta u organización nacional de profesionales o
entidades de cuidado de salud reconocida por los Institutos
Nacionales de la Salud.
(f) Toda evidencia médica O cientÃfica adicional que sea comparable
con lo detallado en los incisos (a) al (e) precedentes, aceptadas por
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entidades, aseguradores, proveedores o pagadores públicos y
privados basada en criterios o estándares de evaluación clÃnica
sólida para determinar el nivel de cuidado médico del paciente,
incluyendo, y sin limitarse, a las guÃas desarrolladas por InterQual
y Milliman & Robertson (M&R) Care Guidelines.
(4) Las organizaciones de seguros de salud 0 aseguradores podrán llevar a
cabo procedimientos de revisión utilización de servicios de
hospitalización y determinación de cubierta, mediante el uso de sistemas
de información electrónicos, (según autorizados bajo HIPAA), en relación
con la información de salud protegida del asegurado o persona cubierta,
incluyendo, pero sin limitarse a las siguientes actividades:
(a) Recopilación de información o datos creados o recibidos por el
asegurador o la organización de seguros de salud relaciona con la
salud fÃsica O mental, o las condiciones pasadas, presentes o futuras
de salud de la persona cubierta o asegurada;
(b) Procesos para la prestación o continuación de servicios o
tratamientos de cuidado de salud y la coordinación de los mismos;
(c) Pago pasado, presente O futuro por servicios de salud que se
presten a una persona cubierta 0 asegurada; y
(d) Para asegurar el cumplimiento con los requisitos de Protección de
la Información de Salud dispuesto en el CapÃtulo 14 del Código de
Seguros de Salud con respecto a los procedimientos para el manejo
adecuado de toda información de salud que cree, mantenga, use o
divulgue como parte de sus operaciones.
(5) Las organizaciones de seguros de salud 0 aseguradores podrán desarrollar
sus propios programas de revisión de utilización para los servicios de
hospitalización 0 contratar una organización de revisión de utilización
para que realice tales funciones.
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Si las organizaciones de seguros de salud 0 aseguradores delegan alguna
de las actividades del programa de utilización a una organización de
revisión de utilización, mantendrán un proceso adecuado de supervisión
que incluirá:
(a) Una descripción, por escrito, de las actividades y responsabilidades
designadas a la organización de revisión de utilización, incluyendo
los requisitos para los informes que ésta tendrá que rendir;
(b) Garantizar que el programa de revisión de utilización de servicios
esté a cargo de profesionales de la salud cualificados, quienes
supervisarán las decisiones que se tomen en el proceso de revisión
de utilización de servicios de hospitalización. La corrección de las
determinaciones adversas de procesos de revisión de utilización de
servicios hospitalarios serán evaluadas por al menos un (1)
homólogo clÃnico;
(c) Evidencia de la aprobación formal, por parte de la organización de
seguros de salud o asegurador, del programa de utilización de
servicios de hospitalización contratado; y
(d) El proceso mediante el cual las organizaciones de seguros de salud
O aseguradores evaluarán el desempeño y la vigencia del programa
de revisión de utilización de servicios hospitalarios de la
organización de revisión de utilización designada.
(6) El programa de revisión de utilización de servicios de hospitalización
describirá todas las actividades y procedimientos, tanto los que se
deleguen como los que no se deleguen a una organización de revisión de
utilización, con respecto a:
(a) Los procedimientos para la radicación de las solicitudes de
servicios de hospitalización;
(b) La notificación de las determinaciones adversas de la revisión
de utilización y determinaciones de servicios de hospitalización; y
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(c) Los procesos de querella interna para la revisión de
determinaciones adversas, conforme al CapÃtulo 22 de este Código.
(7)
Cuando una organización de seguros de salud o asegurador establezca un
programa de revisión de utilización de servicios de hospitalización,
radicará un informe de dicho programa ante la Oficina del Comisionado
de Seguros que incluirá los siguientes asuntos:
(a) Los procedimientos utilizados para evaluar la necesidad médica a
base de evidencia clÃnica que sostenga el nivel de cuidado de la
condición de salud e intensidad del tratamiento que se brinda al
paciente y que esté debidamente documentada por el profesional
de la salud que trató al paciente;
(b) Los protocolos clÃnicos 0 guÃas de práctica clÃnica y criterios de
revisión clÃnica utilizados en el proceso de toma de decisiones para
determinar el nivel de cuidado médico del paciente (como por
ejemplo, las guÃas desarrolladas por InterQual y Milliman &
Robertson (M&R) Care Guidelines);
(c) Los mecanismos usados para asegurar la aplicación uniforme de los
criterios de revisión clÃnica, de manera tal que no se produzcan
determinaciones incongruentes;
(d) Los procesos de recopilación de datos y métodos analÃticos usados
para evaluar la utilización de servicios de hospitalización;
(e) Disposiciones para asegurar la confidencialidad de la información
de salud;
(f) Procedimientos para divulgar el programa de revisión de
utilización de servicios de hospitalización a las instituciones
hospitalarias y proveedores participantes y cualquier enmienda
efectuada al mismo;
(g) Los procedimientos para que las personas cubiertas o asegurados,
y los proveedores participantes, puedan comunicarse para expresar
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sus dudas con relación al programa de revisión de utilización y
determinación de servicios de hospitalización;
(g) La estructura organizativa (por ejemplo, comité de revisión de
utilización, comité de garantÃa de calidad u otro tipo de comité),
que periódicamente evalúa las actividades del programa de
revisión de utilización y determinación de servicios de
hospitalización y que responde al cuerpo rector de la organización
de seguros de salud 0 asegurador; y
(h) El tÃtulo del puesto de la persona responsable de la operación diaria
del programa de revisión de utilización de servicios de
hospitalización.
(8)
De haber alguna enmienda o modificación al programa de revisión de
utilización de servicios de hospitalización notificado, la organización o
asegurador, informará a esta Oficina y la instituciones hospitalarias O
proveedores participantes de la enmienda 0 modificación efectuada, no
menos de 30 dÃas de antelación de que entre en vigor.
(9)
Cualquier organización de seguros de salud o asegurador que realice
procesos de revisión de utilización y determinación de las solicitudes de
servicios de hospitalización habrá de cumplir con los requisitos
establecidos para el procedimiento ordinario de revisión de utilización de
servicios de hospitalización bajo el ArtÃculo 7 de esta Regla.