Regl. 8463, art. 12-7
- PROCEDIMIENTO ORDINARIO DE REVISIÓN DE
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Cite as Reglamento Núm. 8463, Art. 12-7
UTILIZACIÓN DE SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN EN LA CUBIERTA
DE LOS PLANES MÉDICOS
(1) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores que realice
procesos de revisión mantendrán, por escrito, el procedimiento ordinario
para llevar a cabo la revisión de utilización de solicitudes de servicios de
hospitalización hechas por una institución hospitalaria, proveedor O el
paciente O asegurado, y para la notificación a éstos de sus
determinaciones. Dichos procedimientos de revisión de utilización de
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servicios de hospitalización estarán sujetos al cumplimiento de las
disposiciones del ArtÃculo 24.090 del Código de Seguros de Salud de
Puerto Rico y deberán contemplar, entre otros, los siguientes procesos de
revisión:
(a) Proceso de Revisión Prospectiva (Pre-autorización): en el caso de la
revisión de solicitudes de pre-autorización de hospitalización, las
organizaciones de seguros de salud O aseguradores harán su
determinación y la notificarán tanto a la persona cubierta O asegurado
como a la institución hospitalaria o proveedor, independientemente de si
se certifica el beneficio o no, dentro del plazo adecuado según la condición
de salud del paciente, pero en ningún caso en un plazo mayor de quince
(15) dÃas, contados a partir de la fecha en que se recibe la solicitud.
Si como parte del procedimiento de revisión de una solicitud de preautorización de hospitalización, la institución hospitalaria, proveedor, o la
persona cubierta o asegurado no sigue los procedimientos para
presentación de la solicitud O no ha presentado la información necesaria,
la organización de seguros de salud o asegurador deberá notificarle a
éstos por escrito dicha deficiencia e indicar los procedimientos que se
deben seguir para radicar la solicitud correctamente, la cual:
(i) Se notificará a la institución hospitalaria o proveedor y a la
persona cubierta o asegurado a la brevedad posible, pero en ningún
caso en un término mayor de cinco (5) dÃas, contados a partir de la
fecha de la solicitud; y
(ii) De no ser presentada la información adicional especificada en el
término concedido, la organización de seguros de salud O
asegurador podrá denegar la certificación del beneficio solicitado.
(b) Proceso de Revisión Concurrente: en el caso de las revisiones de
utilización de servicios de hospitalización durante la estadÃa de un
paciente hospitalizado por un plazo de tiempo determinado 0 por
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determinada cantidad de tratamientos, las siguientes normas serán de
aplicación:
(i) Se considerará como una determinación adversa toda reducción
o terminación del servicio o del periodo de duración de la estadÃa
del paciente que haga la organización de seguros de salud O
asegurador mientras el paciente permanezca hospitalizado;
(ii) El proceso de revisión de utilización del servicio de
hospitalización estará basado en la revisión de si el servicio o
tratamiento que se le brinda al paciente 0 la continuación de la
estadÃa está fundamentada en evidencia clÃnica que sostenga el
nivel de cuidado de la condición de salud e intensidad del
tratamiento y que esté debidamente documentada por el
profesional de la salud
De haber alguna determinación adversa, el asegurador 0 la
organización de seguros de salud notificará dicha determinación a
la institución hospitalaria o proveedor y a la persona cubierta O
asegurado, según se dispone en el siguiente apartado (2) de esta
Regla;
(iii) La persona cubierta o asegurado afectado por una
determinación adversa emitida como resultado del proceso de
revisión de servicios hospitalarios podrá presentar ante la
organización de seguros de salud 0 asegurador una querella
interna a tenor con el CapÃtulo 22 del Código de Seguros de Salud
de Puerto Rico y;
(iv) Todo servicio o periodo de duración de la estadÃa de
hospitalización objeto de una determinación adversa continuará
siendo ofrecido hasta tanto la organización de seguros de salud o
asegurador notifique a la persona cubierta 0 asegurado su
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determinación final relacionada con la querella interna hecha
conforme al CapÃtulo 22 del Código de Seguros de Salud.
(c) Proceso de Revisión Retrospectiva: en el caso de las revisiones
retrospectivas de utilización de servicios de hospitalización, las
organizaciones de seguros de salud o aseguradores harán su
determinación en un plazo razonable, pero en ningún caso en un plazo
mayor de treinta (30) dÃas, contados a partir de la fecha de haber recibido
O haber obtenido acceso a la documentación o información solicitada a la
institución hospitalaria 0 proveedor para su revisión.
(2) Si a raÃz de los procesos de revisión de utilización de servicios de
hospitalización, la organización de seguros de salud o asegurador emitiera una
determinación adversa, la notificación de dicha determinación adversa expondrá,
de manera comprensible a la institución hospitalaria o proveedor y a la persona
cubierta O asegurado, lo siguiente:
(a) Información suficiente que permita identificar el servicio o
tratamiento objeto de revisión, incluyendo los datos que sean
aplicables entre los siguientes: la fecha del servicio; el proveedor; la
cuantÃa de la reclamación; el código de diagnóstico y su significado;
y el código de tratamiento y su significado;
(b) Las razones especÃficas de la determinación adversa, incluyendo el
código de denegación y su significado, asà como una descripción
del criterio clÃnico y una cita especÃfica del protocolo clÃnico 0 guÃa
de práctica clÃnica utilizado por el homologo clÃnico para evaluar la
necesidad médica y determinar el nivel de cuidado de la condición,
procedimiento O tratamiento objeto de la revisión;
(c) Una descripción de todo material o información adicional que se necesite
para que la persona cubierta O asegurado pueda completar la solicitud,
incluida una explicación de por qué dicho material O información es
necesario;
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(d) Una descripción del procedimiento interno de querellas de la
organización de seguros de salud o asegurador disponible para la
persona cubierta O asegurado, o su representante personal, a tenor con el
CapÃtulo 22 del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico, incluyendo
un aviso informando sobre el término de ciento ochenta (180) dÃas o
cualquier otro término aplicable, en que éste podrá radicar una querella
interna ante la organización de seguros de salud 0 asegurador;
(e) Si para formular la determinación adversa la organización de seguros de
salud 0 asegurador se fundamentó en una regla, guÃa, protocolo interno u
otro criterio similar, se proveerá, de asà solicitarlo, a la persona cubierta O
asegurado una copia de dicha regla, guÃa, protocolo interno u otro
criterio similar, libre de costo;
(f) Una explicación del derecho de la persona cubierta o asegurado a
comunicarse, según corresponda, con la Oficina del Comisionado 0 con la
Oficina del Procurador del Paciente para pedir ayuda en cualquier
momento y sobre el derecho a incoar una demanda ante un tribunal
competente. Deberá incluirse la información de contacto de la Oficina del
Comisionado y del Procurador de la Salud.
(h) Las determinaciones adversas que emitan las organizaciones de seguros
de salud o aseguradores como resultado de los procesos de revisión de
utilización de servicios de hospitalización, asà como las disputas o
controversias que surjan entre una organización de seguros de salud O
asegurador y una persona cubierta 0 asegurado, estarán sujetas a los
procedimientos de querellas, tanto internos como externos, según se
establece en el CapÃtulo 22 y 28 del Código de Seguros de Salud de
Puerto Rico.
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