Regl. 8463, art. 12-8
PROCEDIMIENTO DE QUERELLAS.
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Cite as Reglamento Núm. 8463, Art. 12-8
(1) Las determinaciones adversas respecto a procesos de revisión de utilización
de servicios de hospitalización que emitan las organizaciones de seguros de
salud o aseguradores, asà como las disputas O controversias que surjan entre
una organización de seguros de salud O asegurador y una persona cubierta
o asegurado, se procesarán, en primera instancia, siguiendo los
procedimientos internos de querellas establecidos por la organización de
seguros de salud o asegurador bajo el CapÃtulo 22 del Código de Seguros de
Salud de Puerto Rico. No obstante, la persona cubierta o asegurado podrá
solicitar la revisión externa ordinaria cuando la organización de seguros de
salud O asegurador renuncie por escrito al requisito de agotar los
procedimientos internos de querellas y le notifique sobre su derecho a
solicitar una revisión externa en cumplimiento con lo dispuesto en el
CapÃtulo 28 del Código de Seguros de Salud.
(2)
Las organizaciones de seguros de salud O aseguradores darán acuse de
recibo de la querella, dentro del término de tres (3) dÃas laborables de haber
recibo la misma, a la persona cubierta O asegurado o, si asà fuera requerido,
a un representante de éste, e incluirá los derechos que conforme al inciso (1)
D del ArtÃculo 22.070 del Código de Seguros de Salud, le asisten al
asegurado o persona cubierta como parte del proceso de revisión de primer
nivel de las querellas relacionadas con una determinación adversa.
(3)
Como parte del proceso de revisión interno de querellas, las organizaciones
de seguros de salud O aseguradores recibirán y resolverán las querellas de
las personas cubiertas O asegurados, de conformidad con los
procedimientos de revisión de primer nivel de determinaciones adversas,
revisiones ordinarias no relacionadas con una determinación adversa O
nivel voluntario de revisiones, según descritos en los ArtÃculos 22.070,
22.080 y 22.090 del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico.
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(4)
Si al completarse los procedimientos internos de querella dispuesto en el
CapÃtulo 22 del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico surgiese una
determinación adversa, la organización o asegurador notificará por escrito a
la persona cubierta o asegurado sobre su derecho a solicitar una revisión
externa, conforme a las disposiciones del CapÃtulo 28 del Código de Seguros
de Salud de Puerto Rico. Las situaciones cobijadas bajo el proceso de
revisión externa independiente, son aquellas donde la determinación
adversa surja de los requisitos dispuestos por la organización de seguros de
salud O asegurador sobre necesidad médica, lugar de prestación del servicio
o que se entienda que el servicio es de naturaleza experimental 0
investigativa. No obstante, si la determinación adversa está relacionada con
falta de cubierta o por exclusión del servicio reclamado en contrato de
seguros, dichas controversias deben atenderse con arreglo a las
disposiciones del Código de Seguros de Puerto Rico, bajo el proceso
tradicional de investigación.
(5)
La determinación de la revisión externa obligará a la organización de
seguros de salud o asegurador O persona cubierta o asegurado, salvo en los
casos en que la parte adversamente afectada por la determinación tenga
derecho a algún otro remedio conforme a las leyes aplicables de Puerto Rico
o a las leyes federales.