DENEGACIÓN DE SERVICIO MÉDICO O BENEFICIO

A. Determinación Inicial del Director Ejecutivo La denegación de un servicio médico O beneficio solicitado será notificada al reclamante por escrito y mediante el documento oficial diseñado por la Administración para tales propósitos. La Determinación Inicial que realice el Director Ejecutivo, o su representante autorizado, puede ser revisada mediante la presentación de una reconsideración de dicha determinación. El Director Ejecutivo o su representante autorizado podrán reconsiderar su Determinación Inicial de denegación de servicios médicos O beneficios, sin que medie una solicitud de reconsideración de un reclamante, en cualquier momento en que se justifique la reconsideración de acuerdo con la evidencia que surja del expediente administrativo. Toda Determinación Inicial en la que se le apruebe a un reclamante un servicio médico 0 beneficio no podrá ser alterada mediante reconsideración O dejada sin efecto, a menos que se pruebe que la misma fue clara e indubitablemente errónea u obtenida a través de fraude, simulaciones 0 declaraciones falsas o sin base legal alguna. También podrá dejarse sin efecto una Determinación Inicial cuando se descubriere nueva prueba que lo justifique. B. Reconsideración ante el Director Ejecutivo 1. Término a. Todo reclamante que no esté conforme con la Determinación Inicial del Director Ejecutivo o su representante autorizado, podrá solicitar por escrito la reconsideración de la misma, dentro del término de treinta (30) días calendario, a partir de la fecha de la notificación de la determinación O de la fecha del matasellos, si se presentare dicho matasellos, la que fuere posterior. Reglamento de Procedimientos Adjudicativos Página número 5 b. El término para solicitar la reconsideración de la Determinación Inicial del Director Ejecutivo O su representante autorizado, es un término jurisdiccional y mandatorio por lo que toda reconsideración presentada fuera de dicho término será rechazada por falta de jurisdicción. C. No obstante, para todas aquellas reclamaciones de beneficios que correspondan a accidentes ocurridos antes del 1 de julio de 1986, el término para solicitar la reconsideración de la Determinación Inicial es un término directivo y de estricto cumplimiento pero sólo se excusará su incumplimiento por imposibilidad física 0 causa mayor. d. Para propósitos del cómputo del término, se considerará como la fecha de recibo de la solicitud de reconsideración, la fecha del recibo en la Administración, si dicha solicitud se presenta personalmente 0 la del matasellos de envío, si ésta se presenta por correo. Si la solicitud de reconsideración de la Determinación Inicial fuera presentada de ambas formas, esto es, personalmente y por correo, se considerará siempre como fecha de recibo la que se recibiera primera en tiempo. e. Para que un término transcurra en contra del reclamante, la notificación tiene que ser válida en derecho y contener todas las advertencias correspondientes. No obstante, se presumirá que toda comunicación enviada y no devuelta fue recibida por lo que le corresponde al reclamante rebatir dicha presunción mediante la presentación de prueba robusta y convincente. f. Si el reclamante no ejerce su derecho de solicitar la reconsideración de la Determinación Inicial dentro del término de treinta (30) días siguientes a la notificación de la misma, éste estará impedido de solicitar luego Audiencia Pública ante el Director Ejecutivo. 2. Forma y Presentación a. El reclamante 0 su representante autorizado, presentará la solicitud de reconsideración de la Determinación Inicial, por Reglamento de Procedimientos Adjudicativos Página número 6 escrito, mediante entrega personal en la oficina regional que emitió la decisión cuya revisión se solicita o por correo. b. No se admitirá la radicación de la solicitud de reconsideración por ningún otro medio que no sean los aquí indicados. C. La solicitud de reconsideración de la Determinación Inicial deberá cumplir con lo siguiente: i. Ser dirigida al Director Ejecutivo por medio del Administrador de la Oficina Regional que corresponda; ii. Exponer en una forma clara y precisa la(s) razón(es) para sustentar su solicitud; iii. Presentar toda aquella evidencia que se entienda pertinente y conveniente en apoyo de su solicitud de servicio médico O beneficio. 3. Investigación a. El Director Ejecutivo o su representante autorizado evaluará la solicitud de reconsideración de la Determinación Inicial presentada por el reclamante y podrá solicitar por escrito cualquier evidencia, ya sea información adicional O documentos, así como cualquier investigación adicional que estime pertinente siempre que las partes sean notificadas a esos efectos. La nueva evidencia obtenida en esta etapa deberá ser incorporada al expediente administrativo del reclamante. b. El funcionario al que le fue delegado la responsabilidad de atender la solicitud de reconsideración de la Determinación Inicial, podrá, de estimarlo conveniente O necesario, citar al reclamante y a su representación legal, si la hubiera, a una reunión informal. La reunión informal a convocarse tendrá como propósito aclarar dudas y recibir aquella información adicional necesaria para emitir la decisión. Reglamento de Procedimientos Adjudicativos Página número 7 4. Determinación del Director Ejecutivo en Reconsideración a. La solicitud de reconsideración deberá ser atendida dentro de treinta (30) días calendario, contados a partir de la fecha en que la misma fue recibida en la oficina regional correspondiente, si fue radicada personalmente, o del matasellos si fue recibida por correo. b. El término de treinta (30) días para atender la solicitud de reconsideración presentada por el reclamante podrá ser prorrogable hasta un término máximo de sesenta (60) días si mediare justa causa. C. Si se confirma la Determinación Inicial, se le informará al reclamante por escrito una relación breve de las razones específicas para denegar la reclamación y se le advertirá a éste del derecho que le asiste de solicitar Audiencia Pública ante el Director Ejecutivo.