Regl. 8745, art. 24-10 dup2
FIRMA Y CERTIFICACIÓN
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Cite as Reglamento Núm. 8745, Art. 24-10 dup2
Se requiere la firma y certificación como se indica a continuación:
Conforme con los requisitos del ArtÃculo 44.050 del Código de Seguros se suscribe esta
declaración anual de inscripción en la ciudad de
en el estado de
a la fecha de
de
de 20
(SELLO)
Del Solicitante
POR
(Nombre) (TÃtulo)
DOY FE:
(Firma del Oficial)
(TÃtulo)
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CERTIFICACIÓN:
El que suscribe certifica que completó la declaración del presente formulario con
fecha de
de
de 20 / a nombre de
(Nombre del declarante) y que es
(TÃtulo del Oficial) de dicha
corporación O entidad, y que está autorizado a otorgar y radicar este documento. El que
suscribe expone, además, que está familiarizado(a) con el contenido de este formulario y
que según su mejor conocimiento y creencia la información provista es correcta.
(Firma)
(Nombre en letra de molde O letra impresa)
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Gobierno del estado Libre Asociado de Puerto Rico
OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS DE PUERTO RICO
Guaynabo, Puerto Rico
FORMULARIO C
RESUMEN DE LA DECLARACIÓN DE INSCRIPCIÓN
Presentado en la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico
Radicado por:
Nombre del solicitante
A nombre de los siguientes aseguradores u organizaciones de servicios de salud:
Nombre
Dirección
Fecha:
de
de 20
Nombre, tÃtulo, dirección y número de teléfono de la persona a quien se le deben remitir
las notificaciones y correspondencia relacionadas con esta declaración:
Provea una breve descripción de todas las secciones en la declaración anual de
inscripción que representen cambios a la declaración de inscripción del año anterior. La
descripción se hará de forma tal que permita al Comisionado evaluar adecuadamente la
misma e incluirá referencias especÃficas a los números de las secciones en la declaración
de inscripción y a los términos contenidos en la misma.
Los cambios en la Sección 2 del Formulario B relacionados con la participación de cada
clase de acciones comunes con derecho al voto que tenga cada afiliado, sólo tendrán que
incluirse si el cambio en la tenencia o titularidad de las acciones de cada entidad afiliada
es de 10% o más de los valores con derecho al voto, pérdida O traspaso de control, o
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adquisición o pérdida de la participación como socio.
Los cambios que ocurran en la Sección 4 del Formulario B sólo se tendrán que incluir en
los casos en que una persona sea nombrada por primera vez como director u oficial
ejecutivo de la persona que tiene el control final; un director u oficial ejecutivo concluye
con sus deberes y responsabilidades hacia la persona que tiene el control final; O en el
caso en que se nombre a una persona presidente de la persona que tiene el control final.
Si una transacción divulgada en el Formulario B sobre la declaración de inscripción del
año anterior ha cambiado, se incluirá la naturaleza de dicho cambio. Si se ha efectuado
una transacción divulgada en dicho formulario sobre la declaración de inscripción del
año anterior, informe la forma en que se completó la transacción y todo movimiento de
fondos entre las afiliadas que resulten de dicha transacción.
El asegurador radicará una declaración en la cual se certifique que las transacciones
efectuadas luego de la presentación de la declaración de inscripción del año anterior no
forman parte de un plan o serie de transacciones similares, con el propósito de evadir la
cuantÃa lÃmite dispuesta por ley ni el examen que se harÃa por haberse excedido el lÃmite.
FIRMA Y CERTIFICACIÓN
Se requiere la firma y certificación como se indica a continuación:
Conforme con los requisitos del ArtÃculo 44.050 del Código de Seguros, se suscribe
esta declaración anual de inscripción en la ciudad de
en el estado
de
a la fecha de
de
20
(SELLO)
Del Solicitante
POR
(Nombre) (TÃtulo)
DOY FE:
(Firma del Oficial)
(TÃtulo)
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CERTIFICACIÓN:
El que suscribe certifica que completó la declaración del presente formulario con
fecha de
de
de 20 / a nombre de
(Nombre del declarante) y que es
(TÃtulo del Oficial) de dicha corporación O entidad, y que está
autorizado a otorgar y radicar este documento. El que suscribe expone, además, que está
familiarizado(a) con el contenido de este formulario y que según su mejor conocimiento
y creencia la información provista es correcta.
(Firma)
(Nombre en letra de molde o letra impresa)
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Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico
OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS DE PUERTO RICO
Guaynabo, Puerto Rico
FORMULARIO D
NOTIFICACIÓN ANTERIOR A UNA TRANSACCIÓN
Radicado por
Nombre del Solicitante
A nombre de los siguientes aseguradores u organizaciones de servicios de salud:
Nombre
Dirección
Fecha:
de
de 20
Nombre, tÃtulo, dirección y número de teléfono de la persona a quien se le deben remitir
las notificaciones y correspondencia relacionadas con esta declaración: