Regl. 8745, art. 24-14
FIRMA Y CERTIFICACIÓN FIRMA
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Cite as Reglamento Núm. 8745, Art. 24-14
Se requiere la firma y certificación como se indica a continuación:
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Conforme con los requisitos de esta Regla y el Artículo 44.030 del Código de
Seguros
, se suscribe esta solicitud en la ciudad de
en el estado de
a la fecha de
de
de 20
(SELLO)
Del Solicitante
POR
(Nombre) (Título)
DOY FE:
(Firma del Oficial)
(Título)
CERTIFICACIÓN:
El que suscribe certifica que completó la declaración del presente formulario con
fecha de
de
de 20 / a nombre de
(Nombre del solicitante) y que es
(Título del Oficial) de dicha
corporación o entidad, y que está autorizado a otorgar y radicar este documento. El que
suscribe expone, además, que está familiarizado(a) con el contenido de este formulario y
que según su mejor conocimiento y creencia la información provista es correcta.
(Firma)
(Nombre en letra de molde O letra impresa)
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Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico
OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS DE PUERTO RICO
Guaynabo, Puerto Rico
FORMULARIO B
DECLARACIÓN DE INSCRIPCIÓN ANUAL PARA SISTEMAS DE COMPAÑÍAS
TENEDORAS
Presentado en la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico
Por:
Nombre del solicitante
A nombre del asegurador u organización de servicios de salud que se indica a
continuación:
Nombre
Dirección
Fecha:
de
de 20
Nombre, título, dirección y número de teléfono de la persona a quien se le deben remitir
las notificaciones y correspondencia relacionadas con esta declaración: