Regl. 8745, art. 24-3 dup5
FIRMA Y CERTIFICACIÓN
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Cite as Reglamento Núm. 8745, Art. 24-3 dup5
Se requiere la firma y certificación como se indica a continuación:
De conformidad con el ArtÃculo 44.050 del Código de Seguros, se suscribe este
informe en la ciudad de
,
en
el
estado
de
a la fecha de
de
de 20
(SELLO)
Del Declarante
POR
(Nombre) (TÃtulo)
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DOY FE:
(Firma del Oficial)
(TÃtulo)
CERTIFICACIÓN:
El que suscribe certifica que completó la declaración del presente formulario con
fecha de
de
de 20 , a nombre de
(Nombre del declarante) y que es
(TÃtulo del Oficial) de dicha
corporación o entidad, y que está autorizado a otorgar y radicar este documento. El que
suscribe expone, además, que está familiarizado(a) con el contenido de este formulario y
que según su mejor conocimiento y creencia la información provista es correcta.
(Firma)
(Nombre en letra de molde o letra impresa)
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