Regl. 8745, art. 24-6 dup4
FIRMA Y CERTIFICACIÓN
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Cite as Reglamento Núm. 8745, Art. 24-6 dup4
Se requiere la firma y certificación como se indica a continuación:
De conformidad con los requisitos de notificación previa del CapÃtulo 44 del
Código de Seguros, se suscribe esta notificación en la ciudad de
en el estado de
a la fecha de
de
de 20
(SELLO)
Del Solicitante
POR
(Nombre) (TÃtulo)
DOY FE:
(Firma del Oficial)
(TÃtulo)
43
CERTIFICACIÓN:
El que suscribe certifica que completó la declaración del presente formulario con
fecha de
de
de 20 / a nombre de
(Nombre del solicitante) y que es
(Titulo del Oficial) de dicha
corporación o entidad, y que está autorizado a otorgar y radicar este documento. El que
suscribe expone, además, que está familiarizado(a) con el contenido de este formulario y
que según su mejor conocimiento y creencia la información provista es correcta.
(Firma)
(Nombre en letra de molde o letra impresa)
44
Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico
OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS DE PUERTO RICO
Guaynabo, Puerto Rico
FORMULARIO F
INFORME SOBRE RIESGO EMPRESARIAL
Presentado en la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico
Por
Nombre del Declarante
A nombre de los siguientes aseguradores del paÃs u organizaciones de servicios de
salud doméstica:
Nombre
Dirección
Fecha:
de
de 20
Nombre, tÃtulo, dirección fÃsica y postal, número telefónico y correo electrónico de la
persona a quien se le deben enviar notificaciones y correspondencia relacionada con este
informe: