Regl. 8745, art. 24-7 dup3
FIRMA Y CERTIFICACIÓN
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Cite as Reglamento Núm. 8745, Art. 24-7 dup3
Se requiere la firma y certificación como se indica a continuación:
Conforme con los requisitos del ArtÃculo 44.060 del Código de Seguros, se suscribe
esta solicitud en la ciudad de
en
el
estado
de
a la fecha de
de
de 20
(SELLO)
Del Solicitante
POR
(Nombre) (TÃtulo)
DOY FE:
(Firma del Oficial)
(TÃtulo)
CERTIFICACIÓN:
El que suscribe certifica que completó la declaración del presente formulario con
fecha de
de
de 20 a nombre de
(Nombre del solicitante) y que es
(TÃtulo del Oficial) de dicha
corporación o entidad, y que está autorizado a otorgar y radicar este documento. El que
suscribe expone, además, que está familiarizado(a) con el contenido de este formulario y
que según su mejor conocimiento y creencia la información provista es correcta.
40
(Firma)
(Nombre en letra de molde o letra impresa)
41
Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico
OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS DE PUERTO RICO
Guaynabo, Puerto Rico
FORMULARIO E
NOTIFICACIÓN DE PRE ADQUISICIÓN SOBRE EL POSIBLE IMPACTO
COMPETITIVO DE UNA ADQUISICIÓN o FUSIÓN CON UN ASEGURADOR U
ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD AUTORIZADO A TRAMITAR
SEGUROS EN PUERTO RICO
Radicado por:
Nombre del solicitante
Nombre de otra persona participante
en la fusión o adquisición
Presentado en la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico
Fecha:
de
de 20
Nombre, tÃtulo, dirección y número de teléfono de la persona que completa esta
declaración: