Regl. 9063, art. 2-6
REGLAMENTO PARA IMPLANTAR EL PROCEDIMIENTO ADJUDICATIVO SUMARIO AL AMPARO DE LAS DISPOSICIONES DE LA LEY NUM. 47-2017.
Cite as Reglamento Núm. 9063, Art. 2-6
Definiciones
Para propósitos de este Reglamento los siguientes términos tendrán el
significado que se expone a continuación:
Oficina del Procurador del Paciente
Reglamento para implantar el procedimiento adjudicativo sumario al amparo
de las disposiciones de la Ley Núm. 47-2017
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1.
Adjudicación: significa el pronunciamiento, basado en fundamentos de
derecho, mediante el que una agencia determina los derechos,
obligaciones o privilegios que correspondan a una parte.
2.
Beneficios cubiertos, Beneficios o Cubierta médica: se refiere a los
servicios de cuidado de la salud a los que una persona 0 asegurado tiene
derecho conforme a la cubierta de un plan médico.
3.
Determinación adversa, negación de autorización o denegación de
servicios de salud, significa:
a. Una decisión tomada por una organización de seguros de salud o
asegurador, o una organización de revisión de utilización directa o a
través de un tercero contratado, en la que se deniega, modifica la
determinación médica, dilata la autorización pertinente, reduce o
termina un servicio de hospitalización, o no se paga dicho servicio,
parcial o totalmente, ya que, al aplicar los procesos de revisión de
utilización, a base de la información provista, el servicio de
hospitalización solicitado, cuando la misma ha sido recomendada 0
justificada por un médico debidamente licenciado en la jurisdicción de
Puerto Rico, a juicio de la aseguradora no cumple con los requisitos de
necesidad médica, o el lugar en que se presta el servicio no es idóneo
o el nivel del cuidado no es apropiado;
b. La denegación, modificación de la determinación médica, dilación de
la autorización pertinente, reducción, terminación 0 ausencia de pago
de un servicio de hospitalización, sea parcial 0 en su totalidad, por
parte de la organización de seguros de salud 0 asegurador, basado en
la determinación sobre la elegibilidad de la persona cubierta o
asegurado de participar en el plan médico; o
La determinación que resulte de una revisión prospectiva o revisión
retrospectiva en la que se deniega, reduce, termina 0 no se paga,
parcial o totalmente, el servicio de hospitalización.
C. Cuando la organización de seguros de salud o asegurador, a través de sÃ
o de un tercero contratado, dilate la autorización de una orden médica
de hospitalización por un término mayor a las 24 horas, desde que la
misma es sometida a la organización de seguros de salud O asegurador.
4.
Informes: Para los efectos de este Reglamento será un documento escrito
que deberán producir, tanto las aseguradoras como la Administración de
Seguros de Salud, sobre quejas y querellas, para identificar posibles
patrones de infracción a los derechos de los pacientes.
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5.
Necesidad médica: significa todo aquello que un médico licenciado
prudente y razonable entienda que es médicamente necesario sobre todo
aquel servicio o procedimiento de salud que se brinde a un paciente con el
propósito de prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión,
padecimiento, dolencia 0 sus sÃntomas en una forma que:
a. Sea conforme con las normas generalmente aceptadas de la práctica
médica, a la luz de los medios modernos de comunicación y enseñanza;
b. Sea clÃnicamente apropiado en cuanto a tipo, frecuencia, grado, lugar
y duración de los servicios o procedimientos de salud;
C. La determinación de "necesidad médica" no sea hecha meramente
para la conveniencia del paciente, del médico o para el beneficio
económico de la aseguradora, organización de servicios de salud u otro
proveedor de planes de salud, del tratamiento médico en sà mismo o
de otro proveedor de atención médica;
d. Sea dentro del ámbito de la práctica o especialidad médica del
profesional médico licenciado quien determinó la necesidad médica; y
e. Que dicha determinación de "necesidad médica" esté basada en
evidencia clÃnica que sostenga la determinación y esté debidamente
documentada por el facultativo que trató al paciente.
6.
Oficina: se refiere a la Oficina del Procurador del Paciente (OPP).
7.
Organización de seguros de salud 0 Asegurador: significa una entidad con
o sin fines de lucro sujeta a las leyes y reglamentos de seguros de Puerto
Rico o a la jurisdicción de la Oficina del Comisionado de Seguros, que se
obligue a proveer a uno o más planes de cuidado de salud o cubiertas de
alcance similar o que contrata o se ofrece a contratar para proveer,
suministrar, tramitar o pagar los costos de servicios de cuidado de salud o
reembolsar los mismos, las organizaciones de servicios de salud u otra
entidad que provea planes de beneficios, servicios 0 cuidado de la salud.
Para efectos de este Reglamento, cualquier tercero contratado por un
asegurador para ofrecer servicios de cualquier Ãndole concernientes a la
cubierta médica y relacionado al propósito de este Reglamento tendrá los
mismos deberes y obligaciones del asegurador, conforme a la Ley Núm.
47-2017, supra y este Reglamento.
8.
Paciente: significa toda persona, que necesite, esté sujeto, solicite o reciba
servicios de cuidado de salud o servicios básicos de cuidado de salud, para
una condición fÃsica o mental, sea o no suscriptor de un Plan de Cuidado
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de Salud, Programa Federal Medicaid, 0 Medicare partes A, B, C (Medicare
Advantage) y D, Medicare Platino, 0 de cualquier organización de servicios
de salud autorizada para administrar poblaciones de pacientes Medicare 0
Medicare Platino o asumir funciones de tercera parte en conformidad con
la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como
"Código de Seguros de Salud de Puerto Rico".
9.
Procedimiento de adjudicación sumario: De acuerdo con lo dispuesto en
la Ley Núm. 38-2017, supra es el procedimiento adjudicativo de
emergencia, que será de aplicación en una situación apremiante para
evitar daños al paciente, cuando exista un peligro inminente a la salud del
paciente. A su vez la agencia podrá tomar aquella acción que sea necesaria
dentro de las circunstancias antes descritas y que justifique el uso de una
adjudicación inmediata, expedita o sumaria. La agencia emitirá una Orden
0 Resolución que incluya una concisa declaración de las determinaciones
de hecho, conclusiones de derecho y las razones de polÃtica pública que
justifican la decisión de la agencia de tomar una acción especÃfica.
La agencia dará aquella notificación que considere más conveniente, a las
personas que sean requeridas a cumplir con la Orden 0 Resolución. La
Orden o Resolución será efectiva al emitirse. Después de emitida una
Orden o Resolución de conformidad a este procedimiento, la agencia
deberá proceder prontamente a completar cualquier procedimiento que
hubiese sido requerido, si no existiera un peligro inminente.
10.
Persona Cubierta o Asegurado: se refiere al tenedor de una póliza o
certificado, suscriptor, u otra persona que participe de los beneficios de un
plan médico.
11.
Plan médico: significa un contrato de seguro, póliza, certificado, o contrato
de suscripción con una organización de seguros de salud, organización de
servicios de salud o cualquier otro asegurador, provisto en consideración
O a cambio del pago de una prima, O sobre una base pre-pagada, mediante
la cual la organización de seguros de salud o cualquier otro asegurador se
obliga a proveer 0 pagar por la prestación de determinados servicios
médicos, de hospital, gastos médicos mayores, servicios dentales, servicios
de salud mental, o servicios incidentales a la prestación de servicios de
estos.
12.
Procurador: se refiere al Procurador del Paciente y las funciones o
autoridades conferidas al mismo en este Reglamento; que podrán ser
delegadas a un funcionario de la Oficina 0 persona contratada.
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13.
Profesional médico: significa médico con licencia, acreditado 0 certificado
por las entidades correspondientes para proveer determinados servicios
de cuidado de salud a tenor con las leyes estatales y Reglamentos
correspondientes.
14.
Profesional de la salud: significa un profesional de la salud vinculado a las
distintas disciplinas con licencia, acreditado 0 certificado por las entidades
correspondientes para proveer determinados servicios de cuidado de
salud, directos 0 auxiliares, a tenor con las leyes estatales y Reglamentos
correspondientes.
15.
Querella: reclamación presentada ante la Oficina por cualquier persona
con legitimación en ley, sea natural o jurÃdica, y que cumple con todos los
requisitos para ser atendida por la vÃa de adjudicación sumaria.
16.
Querellado: persona natural o jurÃdica a la que se le imputan unos hechos
que constituyen posible violación o incumplimiento de las leyes y
Reglamentos que administra la Oficina.
17.
Querellante: paciente, familiar, tutor legal 0 cualquier otra persona,
natural o jurÃdica, reconocida por Ley que presente una reclamación ante
la Oficina. Se le reconoce a la facilidad hospitalaria y al proveedor de
servicios de salud que realiza la recomendación por razón de necesidad
médica, legitimación para que discrecionalmente tenga la facultad de
presentar la querella o entablar la reclamación cuando éste entienda que
el paciente no está apto fÃsica o mentalmente para presentar una querella
ante el foro pertinente y no proveerle el servicio a este pudiese perjudicar
su salud o en aquellos casos en que el paciente preste su consentimiento
expreso para que la facilidad de salud o el proveedor presente la querella
o entable la reclamación a su nombre.
18.
Represalia: para los efectos de este Reglamento se define como aquella
conducta constitutiva de un agravio producido por la compañÃa de seguros
de salud, organización de servicios de salud u otro proveedor de planes de
salud, por sà o por medio de sus agentes, empleados o contratistas, dirigido
a un proveedor de servicios de salud 0 a una facilidad de salud por este
último haber ejercido una obligación o derecho comprendido en la ley.
19.
Situación Apremiante: situación en que, según la necesidad o criterio
médico, exista un peligro 0 riesgo inminente para la salud, que requiere
acción inmediata por parte de la Oficina del Procurador del Paciente.
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20.
Servicios de Salud: Todo aquel servicio médico, procedimiento,
tratamiento, diagnóstico, prevención, pruebas, medicamentos, cura 0
alivio, dentro del alcance contemplado en el inciso (o) del ArtÃculo 7 de la
Ley Núm. 77-2013, supra, dirigido a controlar, diagnosticar, prevenir,
curar, tratar o aliviar una enfermedad, condición de salud, lesión, dolencia,
padecimiento o sÃntomas de un paciente.
PARTE II: DISPOSICIONES