inciso (o), a base de las funciones inherentes a su cargo y de

facultades conferidas en virtud de la Ley Núm. 77-2013, supra. Para ello, tomará en consideración diversos factores, entre los que pueden encontrarse: a. Si el servicio solicitado es uno cubierto por el plan, de acuerdo con la cubierta médica del paciente. b. Los factores utilizados por la aseguradora médica para tomar la determinación. C. Si los referidos factores estuvieron basados en la utilización de un proceso uniforme, estandarizado y objetivo para la denegatoria de la autorización de la hospitalización y el tratamiento a ser provisto durante dicha hospitalización. La aseguradora deberá ofrecer información detallada sobre dichos procesos a los hospitales y a los otros proveedores, tales como los médicos. 8. Determinará si los procesos escritos implementados por parte de la aseguradora para evaluar la necesidad médica de la hospitalización, así como el correspondiente tratamiento están basados en el uso apropiado de protocolos clínicos y en guías prácticas que ofrezcan recomendaciones sistemáticas apoyadas en evidencia científica. 9. Por otro lado, el Procurador del Paciente valorará si la determinación tomó en consideración la necesidad médica del paciente. Además, evaluará si se le ha otorgado la deferencia apropiada al médico primario responsable por el cuidado médico y el tratamiento del paciente. 10. El Procurador del Paciente evaluará, además, si la persona que tomó la determinación en controversia cuenta con la preparación académica y la experiencia necesaria para tomar la misma, es decir, que cuente con la misma preparación académica del especialista que emitió la recomendación médica. La aseguradora deberá documentar y acreditar ante la Oficina del Procurador del Paciente que el personal que tomó la determinación posee la educación, licencia vigente para ejercer la medicina en Puerto Rico y la experiencia necesaria. 11. Dentro de las facultades del Procurador del Paciente, juzgará si los procedimientos internos para evaluar el proceso revisor prospectivo, concurrente o apelativo por parte de las aseguradoras, ofrece un procedimiento ágil que permita que el servicio médico llegue a cada paciente de una forma más eficiente. A su vez, determinará si el servicio Oficina del Procurador del Paciente Reglamento para implantar el procedimiento adjudicativo sumario al amparo de las disposiciones de la Ley Núm. 47-2017 Página 13 de 20 médico ofrecido está basado en las necesidades del paciente, así como garantizar que se brinde con celeridad evitando el riesgo a la vida humana. Lo aquí dispuesto no implica que la Oficina del Procurador del Paciente intervenga en la relación contractual entre la compañía de seguros y el proveedor de servicios. La intervención de la Oficina juzgará, determinará y resolverá si el servicio denegado por la compañía aseguradora, organización de servicios de salud u otro proveedor de planes de salud es 0 vulnera un servicio establecido en la cubierta de la aseguradora para el paciente. 12. Que el proveedor hospitalario, así como el médico o facultativo, que recomienda la hospitalización prospectiva o concurrente, haya recibido una copia del documento o guía en el que estuvo basada la determinación inicial que es objeto de controversia ante la Oficina del Procurador del Paciente. 13. Determinará si el proveedor hospitalario o el médico facultativo cuenta con evidencia médica fehaciente relacionada a la hospitalización del paciente, necesaria para hacer la determinación de si la hospitalización prospectiva o concurrente está basada en la necesidad médica del mismo. 14. De ser necesario, el expediente médico del paciente deberá ser puesto a disposición del Procurador del Paciente, en aras de que este pueda resolver la controversia en cuestión, al amparo de lo dispuesto en la Ley Núm. 77-2013, supra. 15. La notificación de determinación adversa objeto de querella debe contener una explicación del porqué de la determinación adversa, el nombre del paciente, el día de servicio, el diagnóstico que da base a la admisión hospitalaria y al tratamiento propuesto, el diagnóstico al momento de someter la querella objeto de controversia, el nombre del médico, la especialidad, el número de licencia para ejercer la medicina en Puerto Rico y las razones clínicas específicas relacionadas a la denegatoria. Por ejemplo: a. Que no existe evidencia suficiente o información que sostenga 0 fundamente la necesidad médica. b. El servicio requerido o el nivel de cuidado no guarda relación con los estándares establecidos en la política médica o las guías médicas y no existe una justificación apropiada por parte del médico primario para la divergencia. Oficina del Procurador del Paciente Reglamento para implantar el procedimiento adjudicativo sumario al amparo de las disposiciones de la Ley Núm. 47-2017 Página 14 de 20 C. El servicio requerido no se apoya en documentación de evaluación 0 evaluaciones realizadas por el médico. d. El médico 0 el proveedor hospitalario ha fallado en proveer la información requerida dentro de los tiempos establecidos. Sin embargo, esta falla hay que evaluarla dentro del contexto de la necesidad médica del paciente pues una falla administrativa no debe imputársele al paciente, porque ello es algo que está fuera del control de este. 16. El paciente tendrá derecho a copia de su expediente médico y copia de la determinación que es objeto de revisión por parte de la Oficina de Procurador del Paciente. Dichas copias serán libres de costo para el paciente. 17. La persona mantendrá el derecho a recibir los beneficios mientras se emite la Resolución de la querella, que es objeto de controversia. 18. La compañía de seguros de salud, organización de servicios de salud u otro proveedor de planes de salud autorizado en Puerto Rico, por sí o por medio de sus agentes, empleados 0 contratistas entregará al Procurador del Paciente copia fiel del expediente que utilizó para tomar la determinación adversa que es objeto de controversia. Dichas copias serán de libre costo para el paciente. Este expediente debe contener, además, toda la documentación o evidencia demostrativa de que se le notificó al paciente, al médico primario o a la facilidad hospitalaria la intención de denegar el servicio y en qué se fundamenta dicha intención. 19. En la evaluación de la querella el Procurador del Paciente pasará juicio sobre si hubo conducta constitutiva de represalia por parte de la compañía de seguros de salud, organización de servicios de salud, proveedores de planes de salud, autorizados en Puerto Rico por sí o por medio de sus agentes, empleados o contratistas, contra la facilidad de salud o el proveedor de servicios de salud al estos ejercer los derechos y prerrogativas concedidos en esta ley, sobre todo lo relacionado a presentar la querella y reclamación en beneficio del paciente por entender que de no proveerle determinados servicios perjudicaría su salud. De determinarse que hubo represalias, el Procurador del Paciente impondrá la responsabilidad correspondiente según dispone la Ley Núm. 77-2013, supra. Oficina del Procuradoridel Paciente Reglamento para implantar el procedimiento adjudicativo sumaria al amparo de las disposiciones de la Ley Núm. 47-2017 Página 15 de 20 20. Toda compañía de seguros de salud, organización de servicios de salud u otro proveedor de planes de salud autorizado en Puerto Rico, por sí 0 por medio de sus agentes, empleados o contratistas que tome represalias contra una facilidad de salud o un proveedor de servicios de salud en violación a las prohibiciones expresadas en la ley, incurrirá en responsabilidad civil por una suma igual al doble del importe de los daños que el acto haya causado, a la facilidad de salud o al proveedor de servicios de salud y la concesión de honorarios de abogados. 21. Una vez evaluada la querella, la Oficina emitirá una Orden o Resolución por escrito que incluya: a. una declaración concisa de las determinaciones de hecho y b. conclusiones en derecho C. las razones de política pública que justifican la decisión de la Oficina para tomar la acción específica. d. advertencia a la parte contra la cual se emite la Orden de que podrá presentar solicitud de reconsideración antes de las veinticuatro (24) horas desde la notificación de la querella y que de no hacer alegación alguna se entenderá como renunciado este derecho. e. la Oficina incluirá en su notificación una advertencia que de ser la parte contra la cual se emite la Orden o Resolución y no cumplir con la misma, esto podrá conllevar la imposición de una multa de hasta cinco mil dólares ($5,000) por día y por cada violación y, además, podría ser referido al Departamento de Justicia. 22. La Orden o Resolución emitida por la Oficina podrá requerir el cese y desista de cualquier acto u omisión, exigir que se realice o se permita realizar determinada actividad, u ofrecer un servicio de salud concerniente a lo contemplado en el inciso (o) del Artículo 7 de la Ley Núm. 77-2013, supra requerir la producción de documentos, información, entre otros remedios, de forma inmediata. La Orden o Resolución podrá ir dirigida hacia cualquier compañía de seguros de salud, organización de servicios de salud u otro proveedor de planes de salud autorizado en Puerto Rico, por sí o por medio de sus agentes, empleados o contratistas. El efecto de la Orden 0 Resolución emitida por la Oficina del Procurador del Paciente aplicará en todo su rigor a terceros contratados 0 subcontratados por parte de cualquier compañía de seguros de salud, organización de servicios de salud u otro proveedor de planes de salud autorizado en Puerto Rico, en el ofrecimiento de su servicio 0 producto. Oficina del Procurador del Paciente Reglamento para implantar el procedimiento adjudicativo sumario al amparo de las disposiciones de la Ley Núm. 47-2017 Página 16 de 20 23. La Orden 0 Resolución será efectiva y con vigencia inmediata, una vez sea emitida. 24. La Oficina deberá dar notificación por escrito, a través de aquellos medios que considere más conveniente a las personas que sean requeridas a cumplir con la Orden O Resolución. Se podrá notificar la Orden por medio de facsímil, correo electrónico, correo ordinario o con acuse de recibo o mediante entrega personal. 25. Después de emitida la Orden o Resolución de conformidad con este Reglamento, se procederá a completar 0 a llevar a cabo cualquier procedimiento en la querella que hubiese sido requerido, si no existiera un peligro inminente a la vida o salud del paciente, salvaguardando así el derecho a un debido proceso de ley de las partes.