ASEGURADORAS Y OSS:

A. Disposiciones Generales: 1. Toda Aseguradora y OSS contratada por la Administración para ofrecer servicios médico-hospitalarios bajo el PSG deberá colaborar con el Gobierno, diligentemente, para que se alcancen los siguientes objetivos: i. Asegurar un acceso oportuno y apropiado de servicios de cubierta a los beneficiarios del PSG, dando énfasis particular a la educación en salud, el cuidado preventivo y la promoción de estilos de vida saludables; ii. Garantizar la cobertura de los beneficiarios a través de todo Puerto Rico; 24 iii. Promover la competencia entre los contratistas, subcontratistas y proveedores de servicios de forma que repercuta en el ofrecimiento y mantenimiento de servicios de mayor calidad; iv. Requerir a los contratistas, subcontratistas y proveedores que se asocien con las instituciones hospitalarias especializadas del Estado según establezca la Administración; V. Promover que los contratistas y subcontratistas se asocien con proveedores locales tales como los grupos médicos primarios y grupos O asociaciones de proveedores, para facilitar que se mantengan las mejores prácticas de la profesión a nivel isla; como también la permanencia de la relación de los proveedores con los beneficiarios del plan; vi. Establecer mecanismos para maximizar el ofrecimiento de servicios y garantizar su calidad, velando, además, porque estos sean costo-eficientes. vii. Utilizar las mejores prácticas de la industria que sean basadas en evidencia y valiéndose de data e información actualizada y precisa. 2. Mantener una estructura organizacional y administrativa y el personal necesario para realizar todas las tareas, brindar todos los servicios y cumplir con todas las responsabilidades delegadas por el Gobierno en cuanto a la provisión de servicios de salud. 3. La Administración informará a las Aseguradoras u OSS las instrucciones aplicables para la provisión de cubierta a aquellas PYMES que soliciten participación en el PSG bajo las disposiciones legales y reglamentarias aplicables. B. Localización de oficinas corporativas y administrativas: 1. Todas las oficinas administrativas de la Aseguradora, OSS y manejador de beneficios de farmacia deberán estar establecidas dentro de la jurisdicción de los Estados Unidos. Sin embargo, aquellas oficinas O divisiones que atiendan las siguientes funciones O áreas de servicios, incluyendo el personal con autoridad para tomar decisiones en las mismas, deberán estar específicamente localizadas en Puerto Rico según sea aplicable: i. Manejo de Cuidado (Care Management) ii. Mercadeo iii. Preautorizaciones y cobertura de servicios iv. División de Quejas y Apelaciones e/o impugnaciones V. Servicios a beneficiarios vi. Manejo de redes y contratación de proveedores vii. Pagos a proveedores 25 C. Cambios Corporativos que requieren autorización escrita de la Administración: 1. Las Aseguradoras, OSS y manejador de beneficios de farmacia necesitan autorización escrita de la Administración para realizar cambios concernientes a: i. su información de contacto (teléfonos de sus oficinas de negocios, correo electrónico, número de fax, y dirección postal, entre otros); ii. estatus y naturaleza de la corporación; iii. lugar en que se encuentran sus oficinas de negocios; iv. estructura corporativa; V. dueños y la información de contacto y perfil corporativos de estos; vi. estatus de los procesos de incorporación. D. Cambios que requieren que las Aseguradoras, OSS y manejador de beneficios de farmacia notifiquen, de forma oportuna, a la Administración: 1. Las Aseguradoras, OSS y manejador de beneficios de farmacia deberán notificar a la Administración, dentro de un período que no exceda cinco (5) días laborables desde que advino en conocimiento, de cualquier cambio concernientes a: i. solvencia; ii. localización de oficinas corporativas; iii. sus oficiales corporativos O ejecutivos principales; iv. personas a cargo de puestos ejecutivos; E. Documentación y Material Informativo: 1. Disposiciones Generales i. Toda Aseguradora y OSS deberá contar con procedimientos y políticas que gobiernen el desarrollo y distribución de sus documentos. ii. Los documentos y materiales informativos a utilizarse por la Aseguradora y OSS deben estar accesibles tanto en español como inglés. iii. Todo material informativo debe ser redactado de forma que cualquier beneficiario con al menos un cuarto grado de educación pueda entenderlo. iv. Las Aseguradoras y OSS serán responsables de la preparación, publicación y distribución de folletos informativos, a su propio costo. V. Toda Aseguradora y OSS deberá someter digitalmente y en copia, el material informativo que pretenda brindar a sus beneficiarios antes de comenzar a utilizarlos. vi. Ningún material informativo podrá ser publicado O distribuido sin la autorización previa de la Administración. 26 vii. La documentación, manuales o cualquier otro material informativo provisto por la aseguradora debe cumplir con las cláusulas contractuales pactadas sobre este tema. 2. Material Informativo para Asegurados: i. Entre la información que las Aseguradoras y OSS deben brindar a sus asegurados se encuentra la siguiente: a) Cobertura y beneficios del asegurado como también sus restricciones; b) El carácter integral del plan; c) Un "Manual del Beneficiario"; d) Derechos y responsabilidades; e) Métodos y mecanismos para obtener servicios de salud mental; f) Instrucciones para casos de emergencia; g) Cómo y dónde presentar una queja O apelar una determinación adversa; h) Como reportar alguna sospecha de fraude o abuso; i) Listado de proveedores; j) Políticas y procedimientos de la aseguradora. ii. Las Aseguradoras y OSS serán responsables, además, de la preparación y diseminación, a su propio costo, de un programa de orientación a la comunidad que cubra los aspectos de la logística relacionada con la estructura, el uso, los beneficios y la accesibilidad de los servicios del plan médico para los beneficiarios de cada región de salud. iii. El material informativo de las Aseguradoras y OSS debe, además, estar disponible de forma electrónica en su página de internet para el fácil acceso de sus beneficiarios. iv. Todo material informativo debe hacerse disponible a personas con impedimentos en conformidad a las disposiciones estatales y federales. 3. Documentación para Enviar a la Administración: i. Entre el material informativo a ser enviado a la Administración para su aprobación se encuentran los siguientes; a) Los folletos informativos, así como su plan de distribución; b) Manual del Beneficiario; c) Directorio de Proveedores; d) Formato y contenido de Tarjetas de identificación; e) Material educativo; f) Políticas y procedimientos; g) Listado de servicios incluidos en sus coberturas; h) Notificaciones a beneficiarios; i) Cualquier otro material informativo solicitado por la Administración. 27 4. Cambios en las políticas O procedimientos de la aseguradora: i. Las Aseguradoras y OSS deberán notificar de forma escrita a sus beneficiarios antes que entre en vigor cualquier cambio significativo a cualquier política 0 procedimiento en cuanto a: a) la forma y manera de solicitar y realizar cambios de Grupos Médicos Primarios O del Médico Primario; b) los derechos y responsabilidades de los beneficiarios; c) las políticas informadas en el Manual del Beneficiario. 5. Manual del Beneficiario ("Beneficiario"): i. Las Aseguradoras y OSS deberán desarrollar un "Manual del Beneficiario" que deberá entregar a todos sus nuevos afiliados conforme a las regulaciones y estatutos estatales y federales y a los términos y condiciones pactadas con la Administración. ii. Suplemento del Manual a) Al menos una vez al año, las Aseguradoras y OSS deberán enviar por correo O hacer accesible de forma electrónica un Suplemento al Manual del Beneficiario que sirva para actualizar la información pertinente al beneficiario. F. División 0 área de quejas y apelaciones de las Aseguradoras, OSS y manejador de beneficios de farmacia: 1. Las Aseguradoras, OSS y manejadores de beneficios de farmacia que contraten con la Administración para brindar servicios bajo el PSG deberán establecer, en su estructura administrativa, una división O área de "Quejas y Apelaciones". 2. La Administración confeccionará guías O manuales para delinear los requerimientos mínimos de los procedimientos para resolver querellas que deberán seguir todas las Aseguradoras, OSS, manejadores de beneficios de farmacia y proveedores con quien se contrate bajo el PSG; de forma que estos cumplan con las garantías del debido proceso de ley según ordena el Art. VI, Secc. 10 de la Ley Núm. 72. 3. Jurisdicción: i. Dicha área O división recibirá, atenderá y resolverá las quejas y apelaciones de sus beneficiarios y proveedores; ii. Atenderá solicitudes de reconsideración; iii. Informará el derecho a vistas administrativas en la Administración conforme a las disposiciones de la Ley de Procedimientos Administrativos Uniformes. 4. Las Aseguradoras, OSS y manejadores de beneficios de farmacia serán responsables de establecer procedimientos adecuados que garanticen a 28 los beneficiarios y proveedores la radicación, recibo y pronta adjudicación de todas las quejas, apelaciones O reconsideraciones que se originen, y la investigación responsable que permita la presentación de prueba sometida por los querellantes. 5. Los mecanismos establecidos deben garantizar el debido procedimiento de ley, de forma tal, que se permita ventilar a cabalidad las controversias con todas las garantías de ley. 6. Las decisiones finales adversas de las Aseguradoras, OSS y manejador de beneficios de farmacia podrán ser revisadas por la Administración, según establecido en el Artículo 14 del presente Reglamento. G. Línea de Servicio: 1. Las Aseguradoras y OSS mantendrán una línea telefónica gratuita equipada con la tecnología necesaria para identificar y distribuir llamadas y para atender un alto volumen de llamadas de forma competente. 2. Funciones: i. La línea de servicios tiene las funciones principales de: a) servir como un servicio informativo en el cual se responda a las preguntas y se atiendan las quejas, dudas y preocupaciones de los beneficiarios, sus familiares y sus representantes autorizados (servicio general al cliente); b) proveer consejo médico a los beneficiarios de forma que puedan resolver situaciones médicas que no constituyan emergencias, como también sus preocupaciones en cuanto a su salud mental (orientación y/o consejo médico realzado por personal competente en las áreas de salud física y mental). 3. Tanto el servicio general al cliente como el de orientación y/o consejo médico deben contar con un personal adiestrado y dedicado para dichas funciones, como también contar con líneas y números independientes. 4. Requisitos: los servicios de línea telefónica deben tener capacidad para: i. Realizar análisis diarios de las llamadas atendidas y la forma y manera en que fueron atendidas ii. Ser monitoreados de forma remota por la Administración O un tercero contratado por la Administración a esos fines. iii. Brindar instrucciones y recibir y grabar mensajes de los clientes durante las horas o días en que no esté disponible el personal regular para atender directamente al beneficiario. 5. Registro: i. Las Aseguradoras y OSS deben mantener registros detallados de las llamadas recibidas, los números de teléfono de donde se 29 realizaron, la hora, fecha y duración de la espera y la llamada, el servicio solicitado y la información y consejo brindado, entre otras. H. Página de Internet: 1. Las Aseguradoras y OSS deberán mantener una página de internet en la cual se pueda encontrar: i. Información del plan de Salud del Gobierno ii. Plan de Cobertura de la Aseguradora iii. Red de Proveedores de la Aseguradora iv. Información relacionada a los servicios al cliente que ofrece V. El número de teléfono de la Línea de Servicio Gratuita vi. Información del sistema de Quejas y Apelaciones para beneficiarios y proveedores vii. Información de contacto de la aseguradora viii. Horario de servicios ix. El "Manual del Beneficiario" X. El directorio de proveedores xi. Mecanismos para que los beneficiarios y proveedores puedan someter preguntas, preocupaciones, dudas 0 quejas. 2. De la Administración contratar con manejadores de beneficios de farmacia, estos deberán mantener una página de internet donde se incluya como mínimo la siguiente información según sea aplicable: i. Formulario de Medicamentos ii. Información relacionada a los servicios al cliente que ofrece iii. Información del sistema de Quejas y Apelaciones para proveedores iv. Información de contacto del manejador de beneficios de farmacia V. Horario de servicios vi. El directorio de farmacias contratadas para el PSG vii. Mecanismos para que los proveedores puedan someter preguntas, preocupaciones, dudas o quejas. 3. La página debe ser organizada y estructurada eficientemente, de forma que sea fácil de navegar. 4. El portal debe contar con mecanismos tecnológicos de seguridad que garantice la confidencialidad de la información de los beneficiarios y usuarios de la página. 5. Tanto el contenido, su presentación y disponibilidad, como también la infraestructura tecnológica y medidas de ciberseguridad deben cumplir con todas las regulaciones y leyes, tanto estatales como federales, que gobiernan la materia. 30 6. La página de internet debe contar con un enlace a la página principal de la Administración. I. Mercadeo: 1. Todo material de mercadeo relacionado al PSG debe ser sometido a la Administración de forma oportuna y según sus directrices. 2. Las Aseguradoras, OSS y manejadores de beneficios de farmacia son responsables de que sus proveedores y subcontratistas cumplan con las disposiciones de este inciso. J. Cernimientos (Screenings): 1. El PSG tiene como prioridades en su modelo de servicios de salud física y mental, la prevención, la educación en salud y la promoción de estilos de vida saludables, en la medida en que esto repercute en mejorar la calidad de vida de los beneficiarios. 2. Por tal razón, tanto la Administración, como los respectivos programas bajo CMS requieren que se realicen periódicamente, ciertos cernimientos y evaluaciones dirigidas a que se obtengan diagnósticos tempranos y se prevengan potenciales problemas de salud. 3. Es responsabilidad de las Aseguradoras y OSS cumplir fielmente con los requisitos de cernimientos y evaluaciones tempranas requeridas por las regulaciones y leyes estatales y federales y de acuerdo con las cláusulas contractuales pactadas con la Administración. K. Adiestramientos y Educación Continua: 1. La Administración tiene la encomienda de mejorar los servicios médicohospitalarios que reciben los beneficiarios del PSG. Esto incluye el servicio directo que reciben los beneficiarios por parte del personal, ya sea médico O cualquier otro que en alguna manera sirva a los beneficiarios. 2. Por tal razón, las Aseguradoras y OSS que contratan con la Administración se obligan a mantener programas de adiestramiento y educación continua de su personal, sus proveedores y subcontratistas. 3. Este requisito no es solo una obligación contractual, sino que también es un requisito del CMS, por lo que debe cumplir con todas disposiciones aplicables de la referida Agencia, como también con las notificadas por la Administración. L. Proveedor de Servicios de Salud Mental: 31 1. Se requiere que las Aseguradoras y OSS subcontraten a ASSMCA como parte de sus proveedores de servicios de salud mental. M. Es responsabilidad de las Aseguradoras, OSS y manejador de beneficios de farmacia contar con mecanismos de credencialización que les permitan corroborar, de forma efectiva, que todos sus proveedores cumplan con los requisitos de credenciales de las regulaciones estatales y federales aplicables. N. Requisitos de Localización de Proveedores: 1. De serle requerido a la Aseguradora u OSS la asignación de beneficiarios a un Grupo Médico Primario o Médico Primario, es responsabilidad de la aseguradora asignarle a sus beneficiarios, Grupos Médicos Primarios y Médicos Primarios que se encuentren a una distancia que no represente una carga excesiva a los beneficiarios.