RED DE PROVEEDORES:

A. Cumplimiento con disposiciones federales: 1. Todas las Aseguradoras y OSS deberán cumplir con las disposiciones estatales y federales concernientes a las redes de proveedores. 2. En caso de la Administración delegar la contratación de Farmacias en uno O varios manejadores de beneficios de farmacia, estos también deberán cumplir con las disposiciones estatales y federales concernientes a las redes de proveedores. B. Capacidad y Competencia de la Red: 1. Las Aseguradoras, OSS y manejadores de beneficios de farmacia, según sea aplicable, deben establecer y mantener una red de proveedores competentes que sean capaces de brindar los servicios para los que fueron contratados; 2. A la hora de establecer su Red de Proveedores (tanto General como Preferente) se deberán tomar en consideración los siguientes factores: i. Perfil demográfico de la población a servir; ii. Características geográficas del área; iii. Perfil de los proveedores con los que cuenta; iv. Tipos de facilidades disponibles; V. En el caso de Aseguradoras y OSS, proporción de beneficiarios a proveedores y Grupo O Médico Primario; vi. Proyecciones en cuanto a los servicios a utilizarse y su costo; C. Proveedores a poblaciones de alto riesgo: 1. Ninguna Aseguradora, OSS O manejador de beneficios de farmacia podrá discriminar, en ninguna manera, con aquellos proveedores que sirvan poblaciones de alto riesgo o con necesidades especiales que representen un costo mayor. D. Notificaciones de Remoción de Red: 33 1. Cuando una Aseguradora u OSS le deniegue a un proveedor la participación en su red, deberá notificarle de forma escrita enumerando las razones para tal determinación, de forma que pueda presentar una solicitud de reconsideración a la Aseguradora u OSS de así determinarlo. E. Rembolsos: 1. Las Aseguradoras y OSS podrán negociar con sus proveedores las cantidades y la forma y manera de los rembolsos que estos reciben: i. Dichos pagos no tienen que ser uniformes en la medida que son producto de las negociaciones particulares de la Aseguradora y su proveedor. 2. Los medicamentos genéricos serán reembolsados de acuerdo a los precios en la lista MAC de ASES, mientras que los medicamentos de marca serán rembolsados según el AWP del medicamento menos el descuento establecido por la Administración. Existirá un proceso de apelación ya sea en la Aseguradora, OSS O manejador de beneficios de farmacia, según aplique, para que las Farmacias soliciten ajuste en casos donde el precio que pague la Farmacia por un medicamento sea mayor al precio rembolsado por el PSG. De haber un patrón de apelaciones por un mismo medicamento, se debe reevaluar el precio de dicho medicamento en la lista MAC. Los procesos de solicitud de ajuste serán establecidos según las directrices que emita ASES. 3. Proveedores Sancionados por Programas Federales: i. Ninguna Aseguradora, OSS o manejador de beneficios de farmacia podrá realizar pagos a cualquier proveedor que sea objeto de sanciones por violaciones O incumplimiento bajo los programas de Medicare, Medicaid o CHIP. F. Control de Calidad y Costos: 1. Las Aseguradoras y OSS podrán desarrollar guías y establecer medidas que les permitan mantener unos servicios de salud de calidad como también controlar los costos de estos, sin que dicha consideración sea detrimento a la calidad. G. Facilidades: 1. Las facilidades de los proveedores deben cumplir con las leyes y regulaciones estatales y federales y con los estándares relacionados a los accesos para personas con discapacidad establecidos por la Administración. 34 H. Credenciales: 1. Todo proveedor debe cumplir con los requisitos de credenciales incluyendo, entre estos, los médicos, hospitales, laboratorios y facilidades de servicios ambulatorios O terapias, Farmacias, entre otros. I. Responsabilidades de los proveedores: 1. Ofrecer a los beneficiarios del programa servicios de óptima calidad, cuando son necesarios y sin dilación. 2. Brindar los servicios que sean necesarios para el cuidado de la salud de los beneficiarios, independientemente de que haya sido consumido el "capitation" para ello. 3. No discriminar contra beneficiarios del PSG 0 brindar un trato inferior al que brindan a pacientes asegurados por planes de salud privados. 4. Notificar a las Aseguradoras, OSS, 0 manejador de beneficios de farmacia, según sea aplicable, los problemas que puedan confrontar en ofrecer los servicios a los beneficiarios. 5. Notificar a las Aseguradoras, OSS, manejador de servicios de farmacia O a la Administración, de cualquier situación que constituya abuso, mal uso O fraude de parte de los beneficiarios.