SISTEMA DE QUEJAS, APELACIONES Y SANCIONES DE LA

ADMINISTRACIÓN: A. Jurisdicción 1. Los procesos descritos en este artículo serán de aplicación a: i. Aseguradoras; ii. beneficiarios; iii. OSS; iv. proveedores de servicios de salud física y mental; V. manejadores de beneficios de farmacia; vi. subcontratistas de las anteriores; 2. para propósitos de este artículo, las entidades enumeradas en el inciso anterior serán recogidas bajo el término genérico "Contratistas". B. Según descrito en el Artículo 10, Inciso (D), todos los aseguradores, manejadores de servicios de farmacia y las organizaciones de servicios de salud que brinden servicios médico-hospitalarios del PSG deben contar con una división O área de Quejas y Apelaciones; C. La Ley Núm. 72 faculta a la Administración para revisar, una vez agotados los mecanismos inferiores de revisión, las determinaciones finales resueltas adversamente en contra de proveedores y beneficiarios que hayan presentado una querella; D. Además, el Art. VI, Secc. 10 de la Ley Núm. 72 faculta a la Administración para establecer medidas correctivas o imponer sanciones y multas a los contratistas, por incumplimiento con las obligaciones que dimanan de los contratos otorgados con esta para la prestación de servicios de salud, por violaciones a las leyes y reglamentos de la Administración, O por violaciones a las órdenes, instrucciones y requerimientos que la Administración expida y/o publique en virtud de estos; E. Si como producto de una solicitud de revisión, la Administración toma una determinación final y firme en contra del solicitante, tal decisión podrá ser apelada en el Tribunal de Apelaciones; F. Rendición de Cuentas: 1. En el descargo de su responsabilidad de velar por el cumplimiento de los contratos sobre planes de servicios de salud que le corresponde negociar y contratar, la Administración realizará: i. investigaciones periódicas y continuas para constatar y verificar el cumplimiento con las obligaciones que surgen del contrato entre las partes y con las leyes y reglamentos federales y locales que sean aplicables; 36 ii. investigaciones a raíz de la notificación de una querella o confidencia que sugiera violación de las obligaciones que surgen del contrato entre las partes o de las leyes y reglamentos federales y locales que sean aplicables. 2. Como parte de un proceso de investigación, la Administración podrá: i. Realizar auditorías de escritorio O de campo; ii. Inspeccionar las facilidades, oficinas administrativas O cualquier otra localidad del contratista en la que se ofrezcan servicios para los beneficiarios del PSG; iii. Requerir la entrega de cualquier información, estudios O documentación que esté relacionada al cumplimiento con sus obligaciones contractuales O con las leyes y reglamentos pertinentes a la Administración (para lo cual podrá, además, acudir ante al Tribunal de Primera Instancia de Puerto Rico, para solicitar una orden judicial a esos fines); iv. Tomar cualquier otra medida administrativa O legal necesaria para que la investigación pueda llevarse a cabo de forma expedita y efectiva. 3. La enumeración del inciso anterior no debe interpretarse como una taxativa. La Administración podrá tomar conocimiento de cualquier violación O incumplimiento contractual O violación a las leyes y reglamentos de la Agencia que surjan públicamente o de la cual ésta advenga en conocimiento. G. Multas y Sanciones (las siguientes disposiciones son generales y complementarias al reglamento de la Administración que gobierna lo concerniente a sanciones y multas): 1. De determinarse que un contratista incumplió con una obligación contractual O violó una ley O reglamento de la Administración, esta podrá imponer aquellas penalidades establecidas mediante reglamento, normativa O contrato incluyendo: i. El desarrollo e implementación de un "Plan de Acción Correctiva"; ii. La compensación de daños líquidos; iii. Penalidad económica; iv. Multa administrativa; V. Retención de pagos; vi. Suspensión de su participación en el PSG; vii. Cualquier otra medida punitiva contenida en las cláusulas contractuales respectivas. 2. Notificación: i. La Administración notificará a la entidad cualquier determinación relacionada a la imposición de una multa, sanción O medida 37 correctiva copiando al representante autorizado y designado para recibir este tipo de comunicación y a sus abogados, de tenerlos: a) Mediante correo electrónico, y/o; b) Mediante correo certificado al representante autorizado y designado por la entidad sancionada para recibir este tipo de comunicación ii. La agencia deberá archivar en autos copia de la orden o resolución final y de la constancia de la notificación. H. Vista Administrativa: 1. Solicitud de celebración: i. Treinta (30) días a partir de la fecha en la notificación de un Asegurador, OSS O manejador de beneficios de farmacia sobre su determinación en cuanto a alguna objeción O solicitud de revisión realizada por la parte afectada, dicha parte podrá solicitar la celebración de una vista administrativa ante un(a) Oficial Examinador(a) (OE) designado(a) por la Administración. ii. Para aquellas notificaciones enviadas por correo ordinario y certificado, si la fecha en la notificación es distinta a la de su depósito en el correo, el término se calculará a partir de la fecha del depósito en el correo. iii. El término para presentar la solicitud de vista administrativa será jurisdiccional. iv. En la solicitud de celebración de vista administrativa la entidad promovente de esta, deberá consignar todos los argumentos de hecho y de derecho y aportar toda la evidencia necesaria que acredite las razones que a su juicio justifican la celebración de vista y por las cuales no deben aplicarse las multas y/o sanciones notificadas. V. En todos los casos, la persona designada para recibir una querella o solicitud de vista administrativa sellará la primera página de esta, así como la de todos los anejos incluidos con la misma, con expresión clara y legible de la fecha y hora de recibo, su nombre en letra de molde y su firma. 2. Celebración: i. Una vez recibida una Solicitud de Celebración de Vista Administrativa, a tiempo y completa, esta será asignada a un oficial que señalará a la brevedad posible la correspondiente vista administrativa a tenor con el Reglamento General de la ASES O la reglamentación que esté en vigor para regir los procedimientos adjudicativos ante la Administración, y cumpliendo con todas las disposiciones de la LPAU. ii. Culminado el proceso de vista, el oficial remitirá el expediente del caso junto con un "Informe de Vista Administrativa" al Director 38 Ejecutivo para que este pueda realizar su debida evaluación y emita una Resolución y Orden Final que contendrá la determinación administrativa de ASES, la cual será notificada a las partes con una clara expresión de la fecha de su notificación y archivo en autos. La misma será depositada en el correo en la misma fecha de su notificación y archivo. 3. Reconsideración: i. La parte adversamente afectada por una Resolución y Orden Final de la ASES podrá solicitar reconsideración de esta. La solicitud, notificación y determinación, como los términos que aplican a esta, se regirán por aquellos que la LPAU, y la jurisprudencia, han establecido para ello. ii. De igual forma, la Administración podrá reconsiderar sus resoluciones u órdenes a iniciativa conforme a los términos que otorga la LPAU para ello. 4. Revisión Judicial: i. Agotado el recurso administrativo, la parte que no esté conforme con la Resolución de su solicitud de reconsideración podrá solicitar la revisión judicial de la Resolución y Orden Final cuya reconsideración solicitó mediante el cumplimiento de los requisitos establecidos en la Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme. ii. La presentación de una solicitud de revisión judicial no suspenderá los efectos de una Resolución y Orden Final de la Administración.