DEFINICIONES:

A. Los siguientes términos utilizados en este Reglamento tienen los significados establecidos a continuación, excepto cuando el contexto claramente indique un significado diferente. 4 1. ACCESO: Disponibilidad adecuada de todos los servicios de cuidado de salud requeridos y que se contemplan en el modelo del plan de seguro de salud contratado. 2. ADMINISTRACIÓN o ASES: Administración de Seguros de Salud del Gobierno de Puerto Rico. 3. AFILIADO: Beneficiario que se suscribe a una de las Aseguradoras u OSS para que esta le provea servicios médico-hospitalarios. 4. APELACIÓN: Solicitud formal de una parte afectada para que se revise una decisión adversa. 5. ASEGURADOR: Entidad autorizada por el Comisionado de Seguros para hacer negocios de seguros de salud en Puerto Rico O creada mediante cualquier ley especial para estos fines. 6. ASOCIACIONES BONA FIDE: Organización constituida con el propósito de que sus asociados y miembros puedan obtener un seguro de salud O plan médico en cumplimiento con todos los criterios establecidos en el Código de Seguros. 7. ASSMCA: Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción del Gobierno de Puerto Rico. 8. "AVERAGE WHOLESALE PRICE" O "AWP": El precio promedio al cual un medicamento de marca se encuentra disponible en el mercado en publicaciones de reconocimiento nacional y cuyo uso sea estándar en la industria. 9. BENEFICIARIO: Toda persona con derecho a recibir los beneficios provistos en los planes de seguro de salud contratados por virtud de la Ley Núm. 72-1993, según enmendada y que se ha suscrito al plan. 10. BENEFICIARIO DE DOBLE ELEGIBILIDAD: Individuo que es elegible para recibir los beneficios tanto del programa de Medicaid como Medicare. 11. CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID (CENTERS FOR MEDICARE & MEDICAID SERVICES) O CMS: Instrumentalidad dentro del Departamento de Salud Federal encargada de los programas de Medicaid, Medicare y CHIPS. 12. CERTIFICACIÓN DE ELEGIBILIDAD: Determinación realizada por el Programa Medicaid de Puerto Rico indicando que una persona es elegible para recibir servicios del PSG. 5 13. CHILDREN'S HEALTH INSURANCE PROGRAM 0 CHIP: Programa federal "Children's Health Insurance Program" establecido mediante el Título XXI de la Ley de Seguro Social. 14. CIRUGÍA ELECTIVA: Procedimiento quirúrgico, medicamente necesario, y recomendado por un médico-cirujano, el cual no requiere realizarse inmediatamente por no conllevar riesgo inminente a la vida, daño permanente de un órgano vital O peligro de incapacidad permanente al beneficiario, por lo que puede programarse. 15. COASEGURO: Participación porcentual que tiene el asegurado de cada pérdida O porción del costo de recibir un servicio. 16. COBERTURA BÁSICA: Conjunto de servicios médico-hospitalarios físicos y mentales en el PSG para todos los beneficiarios. 17. COMISIONADO: Titular a cargo de la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico. 18. CONTRATO DE SEGURO: La relación contractual entre la Administración y las Aseguradoras y OSS públicas O privadas, u otra entidad contratada bajo algún modelo de plan de seguro de salud. 19. CREDENCIALIZACIÓN: Proceso mediante el cual una Aseguradora, OSS O manejador de beneficios de farmacia determina que un proveedor está calificado para proveer un servicio de salud específico. 20. CUBIERTA DE BENEFICIOS DE SALUD: Todos los beneficios incluidos en un plan de beneficios de salud. 21. CUIDADO DIRIGIDO (CARE MANAGEMENT 0 MANAGED CARE): Función administrativa compuesta de una serie de pasos o etapas centradas en el beneficiario con necesidades intensivas o de alto riesgo para asegurar que este recibe los servicios necesarios de forma efectiva, eficiente, oportuna y costo-efectiva. 22. CUIDADO PRIMARIO: Todos los servicios de atención médica y laboratorio proporcionados por un médico general, médico de familia, médico de cabecera, obstetra / ginecólogo, pediatra u otro profesional con licencia autorizado por la Administración, en la medida en que el suministro de dichos servicios esté legalmente autorizado. 23. DEDUCIBLE: Cantidad fija y predeterminada que el beneficiario tiene que pagar al proveedor como su aportación al costo de los beneficios que recibe. 6 24. DEPARTAMENTO: Departamento de Salud del Gobierno de Puerto Rico. 25. DESAFILIACIÓN: Terminación de la suscripción de un beneficiario con determinado Asegurador u OSS. 26. DETERMINACIÓN ADVERSA SOBRE BENEFICIO: La denegación o autorización limitada de un servicio solicitado, incluyendo la duración, el tipo O nivel de servicio; la reducción, suspensión O finalización de un servicio previamente autorizado, los requisitos de adecuación de la necesidad médica, el establecimiento o la efectividad de un beneficio cubierto; la denegación, total o parcial, del pago de un servicio (incluso en circunstancias en las que un beneficiario está obligado a pagar un servicio); la falta de prestación de servicios de manera oportuna (dentro de los plazos establecidos en este Contrato o establecidos por la Administración); el hecho de que el Contratista no haya actuado dentro de los plazos estipulados en 42 CFR 438.408 (b); o la denegación de la solicitud de un beneficiario para disputar un pasivo financiero, incluidos los costos compartidos, los copagos, las primas, los deducibles, el coaseguro y otros pasivos financieros del beneficiario. Cuando se trate de residentes de áreas rurales, según definido en 42 CFR 438.52, la denegación de la solicitud de un beneficiario para ejercer su derecho de obtener servicios fuera de la red. 27. DROGA o MEDICAMENTO: una medicina O sustancia aprobada o regulada por la Administración de Drogas y Alimentos Federal (FDA, por sus siglas en inglés), que se le ha aprobado su mercadeo y cuyo suministro y despacho (por orden escrita de un médico licenciado) es regulada por las leyes de Puerto Rico y/o Estados Unidos. 28. EMERGENCIA MÉDICA/NECESIDAD IMPERIOSA: Una condición médica súbita e imprevista que requiere atención médica inmediata para atender un riesgo inminente a la vida, daño permanente de un órgano vital o peligro de incapacidad permanente. 29. EVALUACIÓN: Revisión realizada por la Administración para determinar el nivel de cumplimiento de una Aseguradora, OSS, manejador de beneficios de farmacia O alguno de sus proveedores con las obligaciones pactadas como parte de los servicios de salud física y mental del PSG. Esto incluye aquellas realizadas para determinar su nivel de preparación para comenzar a brindar servicios a sus beneficiarios como aquellas realizadas periódicamente, no anunciadas O como producto de alguna auditoría, inspección O de otra índole según establecido por la Administración. 30. EXPEDIENTE MÉDICO o RÉCORD MÉDICO: Significa la compilación longitudinal y cronológica compuesta por información demográfica y de salud física y/o mental conductual del beneficiario, historial de salud familiar, de ser requerido y/o provisto por el beneficiario, el cual es 7 cumplimentado, documentado y custodiado por el proveedor de servicios de salud y originado y registrado electrónicamente, en formato papel O ambos medios. Este expediente comprende, pero no se limita, al historial de salud, diagnósticos, historial de medicamentos, alergias, notas de progreso realizadas por el proveedor de cuidados de salud, tratamientos, resultados de pruebas diagnósticas del tipo ordenado (laboratorio clínico, radiografías, pruebas O exámenes nucleares, imágenes, sonidos, entre otras) y puede incluir impresiones dentales. El término descrito en este inciso aplica, además, al expediente que genere un proveedor en el curso de proveer servicios de cuidado de la salud y que está sujeto a la protección de privacidad, confidencialidad y seguridad en virtud de regulaciones federales y estatales 31. FACILIDADES DE SALUD: Aquellas definidas en la Ley Núm. 101 de 20 de junio de 1905, según enmendada. Estas incluyen, de forma no taxativa, hospitales, laboratorios, centros de servicios ambulatorios, y otras facilidades en las que se proveen servicios de salud física mental a beneficiarios del PSG, Medicaid, Medicare o CHIPS. 32. FACILIDADES MÉDICO-HOSPITALARIAS: Lugar en el que se le proveen servicios de salud física y mental a beneficiarios y que alberga al menos dos (2) proveedores. 33. FACILIDADES MÉDICO-HOSPITALARIAS ESTATALES: Facilidades médico-hospitalarias que pertenecen al Gobierno O a algún municipio. 34. FARMACÉUTICO: Toda persona debidamente autorizada para ejercer la profesión de farmacia en Puerto Rico de acuerdo con la Ley Núm. 247- 2004, según enmendada, conocida como "Ley de Farmacia de Puerto Rico". 35. FARMACIA: Establecimiento de servicio de salud ubicado físicamente en la jurisdicción de Puerto Rico, autorizado y registrado de conformidad con las disposiciones de ley, para dedicarse a la prestación de servicios farmacéuticos. 36. FRAUDE: Un engaño intencional realizado con el conocimiento de que podría resultar en algún beneficio no autorizado 0 ganancia financiera. Incluye cualquier acto u omisión que constituya fraude según las leyes estatales y federales aplicables. 37. GRUPO MÉDICO PRIMARIO O GMP: Grupo O asociación de médicos de atención primaria y otros proveedores, organizados para brindar servicios médico-hospitalarios a los beneficiarios del Plan de Salud del Gobierno. 8 38. INSCRIPCIÓN: Proceso mediante el cual un beneficiario se suscribe a un plan de servicios médico-hospitalarios de un Asegurador. 39. JUNTA DE DIRECTORES: Junta de Directores de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico. 40. COSTO MÁXIMO PERMITIDO ("MAXIMUM ALLOWABLE COST") O "MAC": el precio máximo que un manejador de beneficios de farmacia O asegurador pagará a una Farmacia por medicamentos genéricos. 41. MEDICAID: Programa conjunto de asistencia médica estatal y federal conforme al Título XIX de la Ley de Seguro Social. 42. MEDICARE: Programa federal de asistencia médica a: personas de sesenta y cinco (65) años O más de edad conforme al Título XVIII de la Ley de Seguro Social; algunas personas con discapacidades y; personas en la etapa final de una enfermedad renal. 43. MÉDICO: Doctor en medicina legalmente autorizado para practicar medicina y cirugía en Puerto Rico. 44. MÉDICO DE APOYO: Profesional proveedor participante que provee servicios complementarios y de apoyo a los médicos primarios. Para obtener beneficios de éstos, el beneficiario deberá ser referido por el médico primario. Se considerarán médicos de apoyo los siguientes: cardiólogos, endocrinólogos, neurólogos, psiquiatras, oftalmólogos, radiólogos nefrólogos, fisiatras, ortopedas, cirujano general y demás médicos no comprendidos en la definición de médico primario. 45. MÉDICO PRIMARIO: Profesional proveedor participante que evalúa y da tratamiento inicialmente a los beneficiarios. Es responsable de determinar los servicios que precisa el beneficiario, proveer continuidad, referir a los beneficiarios a servicios especializados. Se consideran médicos primarios (Primary Physicians) los siguientes: médicos generalistas, médicos internistas, médicos de familia, pediatras, ginecólogos y obstetras. 46. OFICIAL DE ENLACE: Oficial o personal de la Administración designado por esta para servir de facilitador y coordinador con algún contratista bajo el PSG de forma general o en cuanto a algún área específica. 47. OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS: Entidad que regula las aseguradoras y organizaciones de servicios de salud en Puerto Rico. 48. ORGANIZACIONES DE SERVICIOS DE SALUD u OSS: Son grupos médico-primarios, grupos médicos de apoyo, y grupos de proveedores 9 primarios que cumplen los requerimientos de contratación establecidos por la Administración para ofrecer servicios de salud a través de un modelo de servicios de salud física y mental. Se incluye bajo esta definición a las organizaciones de Servicios de Salud, según definidas en la Ley Núm. 113 de 2 de junio de 1976, según enmendada, conocida como "Ley de Organizaciones de Servicios de Salud", incorporada en el Código de Seguros de Puerto Rico, Art. 19.020 et. seq, (26 L.P.R.A. § 1902). 49. PAGO PER CAPITA (CAPITATION): Aquella parte de la prima pagada a las Aseguradoras y OSS por cada beneficiario para que estos, a su vez, paguen a sus proveedores por concepto de los servicios médicohospitalarios brindados a los beneficiarios. También está recogido dentro de este término el pago fijo que la Administración realiza a favor de los proveedores por cada beneficiario. 50. PATRONO DE PEQUEÑA Y MEDIANA EMPRESA O PYMES: Toda persona, firma, corporación, sociedad, asociación, con o sin fines de lucro, que haya empleado durante al menos el cincuenta (50) por ciento de sus días laborables del año natural anterior, al menos dos (2), pero no más de cincuenta (50) empleados elegibles. 51. PERIODO ANUAL DE LIBRE INSCRIPCIÓN: Periodo anual durante el cual los beneficiarios elegibles del PSG pueden afiliarse a una Aseguradora y OSS. 52. PLAN DE ACCIÓN CORRECTIVA: Plan detallado que la Administración le requiere a un Asegurador u OSS u otra entidad contratada bajo el Plan de Salud de Gobierno o bajo las disposiciones de la Ley 95-1963, o proveedor de servicios de salud, al que se le ha señalado una deficiencia O falla identificada mediante algún proceso de auditoría, inspección O evaluación. 53. PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO DE PUERTO RICO O PSG: Plan de servicios médico-hospitalarios para personas indigentes que incluye los beneficiarios elegibles bajo los programas federales de Medicaid, Medicare y CHIPS. 54. PREAUTORIZACIÓN: Documento escrito mediante el cual las Aseguradoras y OSS autorizan al beneficiario para obtener un beneficio y sin el cual no se le ofrecerá el servicio solicitado. 55. PRIMA: Remuneración que la Administración se obligó a pagar a las Aseguradoras y OSS por asumir el riesgo de brindar los servicios acordados al suscribir un contrato de seguro de salud. 56. PROVEEDOR: Persona natural o facilidad autorizada bajo las leyes del Gobierno de Puerto Rico a ofrecer servicios de cuidado de salud. 10 57. PROVEDOR DE PYMES O PROVEEDOR DE ASOCIACIONES BONA FIDES: Toda entidad autorizada por el Comisionado para ofrecer planes médicos a los empleados elegibles de una PYMES O a los miembros de una asociación bona fide, a tenor con las disposiciones de la Ley Núm. 43- 2018. 58. PROVEEDOR PREFERENTE: Todos los proveedores de servicios de cuidado de salud contratados por las Aseguradoras para proveer servicios de cuidado de salud a los beneficiarios representados por la Administración y que pertenecen a la Red de Proveedores Preferentes. 59. PROVEEDORES PARTICIPANTES DE APOYO: Proveedores de servicios de cuidado de salud que son necesarios para proveer servicios complementarios y de apoyo a los Médicos Primarios Seleccionados. Para obtener beneficios de estos proveedores, el beneficiario deberá ser referido por el Médico Primario Seleccionado. 60. QUEJA o AGRAVIO: Declaración de insatisfacción con cualquier asunto O servicio que realiza un beneficiario O proveedor y que no constituya "Determinación Adversa en Cuanto algún Beneficio" según definido en este Reglamento. 61. COPAGO: un pago que debe realizar el beneficiario a un proveedor como parte de una obligación compartida con el Asegurador para costear un servicio específico; y que es predeterminado por la Administración. 62. RECERTIFICACIÓN DE ELEGIBILIDAD: Proceso realizado por el Programa de Medicaid de Puerto Rico en el cual se determina que una persona es nuevamente elegible para recibir los beneficios del PSG. 63. RED GENERAL DE PROVEEDORES O RED GENERAL: Totalidad de proveedores que mantienen contratos para proveer servicios con un Asegurador u OSS y que no pertenecen al grupo de Proveedores Preferentes de este. 64. RED PREFERIDA DE PROVEEDORES o RED PREFERENTE: Un grupo de proveedores a los que los beneficiarios pueden acceder sin necesitar un referido de su Médico Primario O una autorización previa; y que brinda servicios a los beneficiarios sin imponer copagos o deducibles a los beneficiarios de Medicaid o CHIP. 65. REPRESENTANTE AUTORIZADO: Persona a quien el beneficiario le confirió una autorización escrita para que tome decisiones concernientes a su salud (del beneficiario). 11 66. SALUD MENTAL: Para propósitos de este Reglamento, es un término general que recoge las diversas condiciones de salud mental que podría tener una persona, incluyendo: condiciones psiquiátricas, desórdenes mentales y emocionales, abuso de sustancias, adicciones y dependencias químicas. 67. SECRETARIO: Oficial O titular a cargo de la dirección del Departamento de Salud. 68. SERVICIOS COMPLEMENTARIOS: Los servicios profesionales, incluyendo laboratorio, radiología, terapia física y terapia respiratoria, que se proporcionan en combinación con otro tipo de atención médica u hospitalaria. 69. SERVICIOS DE EMERGENCIA: Cualquier servicio de salud física O mental proporcionado por un Proveedor calificado en una sala de emergencias, que es necesario para evaluar o estabilizar una condición física O psiquiátrica de emergencia. 70. SISTEMA DE QUEJAS Y APELACIONES: Mecanismo con el que las Aseguradoras, OSS y manejadores de beneficios de farmacia deben contar en su estructura administrativa para atender las quejas, apelaciones y reconsideraciones de sus beneficiarios o proveedores, garantizando el debido proceso de ley. 71. SISTEMA DE RÉCORDS ELECTRÓNICOS: Registro electrónico de información relacionada a la salud de un beneficiario que se crea, recopila y consulta por médicos y personal autorizados y certificados por The Office of the National Coordinator's Authorized Testing and Certification Bodies ("ONC-ATCBs"). 72. SOLICITUD DE PROPUESTAS (REQUEST FOR PROPOSAL) O RFP: Procedimiento informal y flexible mediante el cual el Gobierno puede adquirir bienes y servicios, especializados 0 técnicos, mediante la publicación de una solicitud en la que se detalla la necesidad de servicios O bienes y los requisitos, factores y procedimientos para que toda parte interesada pueda someter una propuesta para satisfacer la necesidad; conforme a las regulaciones, leyes y jurisprudencia pertinentes. 73. SUBCONTRATISTA: Cualquier persona u organización que no es un proveedor de servicios médicos de alguna cubierta del PSG, que es subcontratada por un contratista principal para realizar cualquier función o servicio para satisfacer las obligaciones con el Gobierno, según pactadas en un contrato principal. 12 74. VISTA ADMINISTRATIVA: Audiencia celebrada en el foro administrativo ante un oficial autorizado por la Administración, conforme a los estatutos y regulaciones estatales y federales, en la que un Beneficiario, Aseguradora y/u OSS puede impugnar o apelar decisiones adversas O la imposición de multas y/o sanciones.