ADMINISTRACIÓN DE SEGUROS DE SALUD

A. La Administración es responsable de las siguientes funciones mínimas: 1. Implantar planes de servicios médico-hospitalarios basados en seguros de salud; 2. Negociar y contratar con Aseguradoras y OSS, cubiertas de seguros médico-hospitalarios para los beneficiarios del PSG; 3. Negociar y contratar directamente con proveedores de servicios de salud, aquellos servicios de salud que la Administración estime convenientes, considerando la capacidad y estructura de éstas; 4. Negociar la compra de medicamentos, como también el manejo de los beneficios de farmacia con terceros, según las circunstancias lo requieran para la mejor administración de los fondos y/o servicios. Esto incluye, pero no se limita, a la compra de medicamentos de forma directa a manufactureros O proveedores únicos cuando dicha gestión repercuta en un mejor manejo de las finanzas y sea en bienestar del beneficiario, y la negociación y adjudicación de reembolsos del manufacturero, sujeto a las disposiciones estales y federales pertinentes. 5. Mantener una División de Educación y Prevención Continua para la promoción, desarrollo, énfasis y fortalecimiento de actividades y adiestramientos a los proveedores participantes del Plan de Salud que implante y gestione la Administración; 6. Imponer multas administrativas, medidas correctivas y sanciones a cualquier Aseguradora, OSS, proveedor de servicios, administrador de beneficios de farmacia o cualquier otro subcontratista, que viole cualquier disposición de Ley o sus reglamentos concomitantes, instrucción, normas o directriz de la Administración 0 por la cual esta es responsable, así como que incumpla con cualquier obligación asumida en virtud de los contratos otorgados con la Administración en cumplimiento de las responsabilidades otorgadas a ésta por dichas leyes; 14 7. Administrar los contratos otorgados con Aseguradoras, OSS, manejador de beneficios de farmacia y/u otras entidades contratadas para ofrecer servicios a beneficiarios del Plan de Salud Gobierno y/o asegurar la prestación de servicios a estos. 8. Monitorear el rendimiento y desempeño de las Aseguradoras, OSS, manejador de beneficios de farmacia y/u otras entidades contratadas para ofrecer servicios a beneficiarios del Plan de Salud Gobierno y/o asegurar la prestación de servicios a estos; 9. Supervisar todos los aspectos operacionales de las Aseguradoras, OSS, manejador de beneficios de farmacia y/u otras entidades contratadas para ofrecer servicios a beneficiarios del Plan de Salud Gobierno y/o asegurar la prestación de servicios a estos; 10. Establecer un sistema informático electrónico seguro mediante el cual las Aseguradoras y OSS puedan someter los documentos requeridos por la Administración garantizando la confidencialidad de los expedientes y salvaguardando la privacidad de los beneficiarios. B. MODELO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS: El PSG aspira a mantener un modelo centrado en el beneficiario que integre los servicios de salud física y mental y que ponga la prevención y la educación en salud como prioridad. A continuación, se enumeran los elementos que deben estar presentes en todo modelo de prestación de servicios adoptado para regir el PSG: 1. Modelo Reconocido por CMS: i. Independientemente de cuál sea la estructura de administración escogida para la prestación de servicios médico-hospitalarios, este debe ser uno reconocido por CMS. 2. Carácter Integral de los Servicios: i. El cuidado recibido por los beneficiarios debe incluir servicios integrados de salud física y mental. 3. Énfasis en la Prevención: i. Es prioridad la prevención, por lo que se deben fortalecer las áreas de educación en salud y servicios relacionados. 4. Cuidado Primario: i. El cuidado primario del beneficiario será responsabilidad de los Médicos Primarios. Como parte de sus responsabilidades, el Médico Primario debe proveer, coordinar y manejar todos los servicios del 15 beneficiario de forma oportuna y en estricto seguimiento de las guías, protocolos y prácticas generales de la profesión. 5. Participación y Competencia: i. El modelo escogido debe estimular y fomentar la participación y competencia de entidades de salud para la administración de las regiones, de forma que repercuta en servicios de mayor calidad. 6. Libre selección: i. Los beneficiarios podrán seleccionar su Grupo Médico Primario y su Médico Primario dentro de aquellos contratados por las Aseguradoras y OSS para conformar su Red de Proveedores. 7. Referidos: i. Los beneficiarios no requerirán referidos de sus médicos primarios para recibir servicios de proveedores en la Red Preferente de Proveedores; ii. Como regla general, el referido solo será requerido cuando el beneficiario escoja recibir servicios de un proveedor de la Red General de Proveedores; iii. Los beneficiarios de cubiertas especiales no necesitarán referidos para recibir servicios según los términos y condiciones de dicha cubierta. 8. La Administración podrá establecer requisitos administrativos como referidos, y/o protocoles y guías médicas, uniformes para todas las Aseguradoras y OSS contratadas. 9. Proveedores: i. Las Aseguradoras y OSS deben tener disponible dentro de sus redes de proveedores un número de médicos, especialistas y facilidades capaz de atender a sus beneficiarios de forma eficiente, sin afectar la calidad de los servicios y conforme a los estándares de ASES y CMS. ii. De la Administración delegar la contratación de Farmacias a uno O varios manejadores de beneficios de farmacia, los manejadores de beneficios de farmacia deben tener disponible dentro de sus redes un número de Farmacias suficiente para atender a los beneficiarios de forma eficiente, sin afectar la calidad de los servicios y conforme a los estándares de ASES y CMS. 10. Servicios de Emergencia: 16 i. Los servicios de sala de emergencia y de transporte en ambulancia serán considerados como de alta prioridad. Los mismos deberán estar disponibles para todos los beneficiarios veinticuatro (24) horas al día, siete (7) días a la semana, en todo Puerto Rico. Los proveedores deberán suministrar inmediatamente los servicios de cuidado de salud en situaciones de emergencia cuando sean solicitados por los beneficiarios. 11. Programa de Control de Calidad Centralizado: i. Todo modelo de prestación debe contar y seguir medidas estrictas para asegurar la eficiencia y competencia de los servicios que reciben los beneficiarios. Esto conlleva un esfuerzo coordinado y sistemático para garantizar una sana administración y uso apropiado y eficiente del programa y sus fondos. Entre las medidas y mecanismos a incluirse para ello, se encuentran las siguientes: a) Constatar que los procedimientos de credencialización de proveedores (Credentialing) que las Aseguradoras y OSS realizan, sea conforme a las guías, regulaciones y leyes federales y estatales aplicables; b) Efectuar visitas e inspecciones periódicas a las facilidades donde se proveen servicios de salud del PSG; c) Revisar los servicios ambulatorios y hospitalarios ofrecidos para identificar deficiencias; d) Analizar los servicios pagados, de forma que se pueda constatar que se están estableciendo medidas para maximizar los fondos; e) Establecer sistemas de preautorizaciones que eviten el abuso de servicios; f) Recolectar información que permita identificar el nivel de satisfacción de los beneficiarios con los servicios recibidos; g) Entre otras prácticas y medidas basadas en evidencia y data precisa. 12. Red de Proveedores: i. Las Aseguradoras y OSS contarán con una Red General de Proveedores y una Red Preferente. 13. Cumplimiento con el Plan Estatal: i. Independientemente de cuál sea el modelo de prestación de servicios administrativo escogido, este siempre deberá cumplir fielmente con las disposiciones establecidas en el Plan Estatal aprobado por el gobierno federal. C. Todos los modelos estarán reforzados por un sistema de educación en salud y prevención, con énfasis especial en estilo de vida, HIV/SIDA, drogadicción, y salud de la madre y el niño. 17 D. Cobertura de Beneficios: 1. De forma general y no exhaustiva, la cobertura del PSG garantiza los siguientes servicios bajo las condiciones contractuales con los aseguradores y de conformidad con las regulaciones y estatutos federales: i. Preventivos; ii. Pruebas de diagnóstico; iii. Rehabilitación; iv. Médico-Quirúrgicos; V. Maternidad y Prenatales; vi. Emergencia; vii. Transportación de Emergencia; viii. Hospitalarios; ix. Salud mental; X. Farmacia. 2. La cobertura de servicios solo comprende la jurisdicción de Puerto Rico salvo cualquier excepción establecida por algún programa federal y que haya sido adoptada por la Administración. 3. Servicios de Farmacia: i. Los servicios de farmacia deben garantizar un despacho célere y eficiente de medicamentos que a su vez cuente con controles de inventario robustos. E. Contratación de Aseguradoras y OSS: 1. La Administración contratará planes de seguros de salud para los individuos elegibles: i. Solo se contratará a aseguradores que hayan sido autorizados por el Comisionado de Seguros de Puerto Rico para hacer negocios de seguros de salud O que hayan sido autorizados mediante alguna ley especial para realizar dichas funciones; ii. La Administración podrá utilizar el mecanismo de Solicitud de Propuestas como parte del proceso de contratación de aseguradores. 2. Especificaciones en Cuanto a los Procesos de Solicitud de Propuestas Competitivas: i. La Administración podrá preparar y publicar convocatorias de solicitud de propuestas (conocidas en inglés como "Request for Proposals" o"RFPs") para que las entidades autorizadas a contratar con ASES puedan someter sus propuestas y participar del proceso competitivo de compra negociada, al cumplir con los requisitos y criterios que la referida Agencia establezca. 18 ii. El contenido y forma de las solicitudes de propuestas deberán cumplir con las disposiciones estatales y federales aplicables, como también con la jurisprudencia. Estas solicitudes deben dar instrucciones específicas e incluir al menos: a) Instrucciones a los licitadores; b) Procedimientos y normas para la presentación de la propuesta y la posterior adjudicación; c) Específicaciones, definiciones, términos y condiciones; d) Requisitos de experiencia y utilización; e) Datos demográficos de la población a atenderse; f) Formularios de cotización; g) Entre otros. 3. Evaluación de Propuestas: i. Se entenderá que las propuestas estarán bajo evaluación O consideración inmediatamente después de ser recibidas por la Administración dentro de la fecha límite establecida y hasta que se notifique la adjudicación oficial de la propuesta seleccionada; ii. Mientras las propuestas se estén evaluando, los licitadores, sus representantes y otras partes interesadas, deben abstenerse de comunicarse en forma alguna con cualquier empleado, oficial O agente de la Administración que se encuentre participando 0 coordinando la evaluación de las referidas propuestas; iii. De entenderlo necesario, el personal a cargo del proceso podrá requerir clarificaciones o información adicional de alguno 0 todos los licitadores, si esto resulta en un mejor entendimiento de las propuestas presentadas; iv. Todas las propuestas serán evaluadas tomando en consideración elementos niveladores aplicables, además del precio cotizado y que, a juicio de la Administración, afectan el servicio deseado y/o el costo final; V. La Administración desarrollará guías de evaluación para el análisis y adjudicación de las propuestas. Los criterios que deben utilizarse, así como el peso que estos tendrán dentro del análisis, serán informados, de forma general, en la convocatoria que realice la Agencia. Si posteriormente se añadiese algún criterio de evaluación nuevo que no se hubiese indicado en la solicitud de propuestas, este deberá ser informado a todos los licitadores y se les debe brindar la oportunidad de someter alguna enmienda a sus propuestas o información adicional a los fines de satisfacer el nuevo criterio; vi. La Administración puede rechazar cualquier propuesta que: a) no cumpla con los requisitos establecidos en la convocatoria O sus enmiendas, o que; b) haya sido entregada fuera del término establecido; 19 vii. Los rechazos y las adjudicaciones de propuestas deberán ser notificadas por escrito al licitador O su representante. En el caso de las notificaciones de rechazo, estas deberán contener las razones para el rechazo de la propuesta, como también especificar la forma y manera en que el licitador puede someter una reconsideración de la decisión; viii. Todo contrato otorgado en virtud de las propuestas sometidas, y con el propósito de brindar servicios médico-hospitalarios, deberán contener las cláusulas necesarias para cumplir con los requisitos y regulaciones estatales y federales, y para asegurar el ofrecimiento de servicios de calidad a los beneficiarios.