BENEFICIARIOS:

A. Elegibilidad: 1. Pueden ser calificados como individuos elegibles al seguro de salud estatal a tenor con la Ley Núm. 72 los siguientes individuos: i. Las personas o familias que hayan sido certificadas, ya sea completa o parcialmente, como individuos médico-indigentes por el Programa de Asistencia Médica del Departamento de Salud (incluyendo los cohabitantes y dependientes sustanciales); 20 ii. Todos los beneficiarios que por disposición legislativa puedan beneficiarse de las actividades de la Administración y se les cobije bajo las disposiciones de la Ley Núm. 72. 2. El Departamento de Salud identificará y certificará a la Administración los individuos elegibles a los servicios conforme a su nivel de ingreso y la elegibilidad de estos para recibir beneficios de salud, de acuerdo a las leyes y regulaciones estatales y federales vigentes. B. Afiliación: 1. Las Aseguradoras y OSS deben aceptar, sin ninguna restricción, la subscripción de todos los individuos elegibles que les hayan seleccionado O sido asignados por la Administración dentro de los términos establecidos para ello. En ninguna manera podrán discriminar con los individuos elegibles por razón de sexo, orientación sexual, identidad de género, expresión de género u orientación sexual real O percibida, raza, religión, nacionalidad, origen, discapacidad, deficiencia en el desarrollo, problemas de salud, condiciones preexistentes O necesidades de salud especiales; 2. Las Aseguradoras y OSS mantendrán la estructura y operaciones necesarias para asegurar un sistema de suscripción eficiente que facilite el pronto ofrecimiento de servicios. Además, facilitarán la información necesaria a sus potenciales beneficiarios para que estos puedan realizar una decisión oportuna e informada; C. Desafiliación: 1. Los beneficiarios tendrán aquellos derechos de desafiliación establecidos en las leyes y regulaciones aplicables incluyendo el 42 CFR 438.56(d)(2), y cualquier otra disposición que determine la Administración. D. Derechos y Deberes de los Beneficiarios: 1. Los beneficiarios tendrán derecho a: i. Recibir los Servicios médicos de calidad cuando los necesiten; ii. Fácil acceso a los servicios médicos; iii. Seleccionar su Aseguradora u OSS de las contratadas por la Administración bajo el PSG; iv. Seleccionar su Médico O Grupo Primario; V. Seleccionar su médico especialista tomando en consideración las recomendaciones de su médico primario; vi. Cambiar su Médico Primario o su Aseguradora o OSS vii. Que no se le nieguen los servicios bajo la cubierta; viii. Acceso fácil e inmediato a servicios de emergencia; 21 ix. Recibir la educación e información necesaria para conocer todos los beneficios que ofrece el seguro de salud; X. Que no se discrimine en su contra; xi. Iniciar un procedimiento formal de querella ante las Aseguradoras y OSS si tiene una queja o preocupación sobre los servicios de cuidado de salud que le son ofrecidos bajo el plan; xii. Apelar cualquier determinación final de las Aseguradoras u OSS ante la Administración; o cualquier determinación final de la Administración ante el Tribunal de Apelaciones de Puerto Rico. 2. Las obligaciones de los beneficiarios son las siguientes: i. Mantener actualizada su información de elegibilidad bajo el Programa de Asistencia Médica del Departamento de Salud; ii. Mantener su salud en buen estado a través de la adopción de un estilo de vida saludable y la adherencia a los tratamientos recomendados por sus médicos; iii. Una vez notificado de su elegibilidad, deberá completar cualquier procedimiento ulterior requerido por la Administración como parte del PSG. E. Selección y Cambios de Grupos Médicos Primarios y Médicos Primarios: 1. Selección: i. Los beneficiarios podrán seleccionar su Médico y Grupo Primario; ii. Las Aseguradoras y OSS podrán dar sugerencias a sus beneficiarios en cuanto a la selección de su médico primario, pero no podrán obligar al mismo. 2. Cambios: i. Los beneficiarios podrán solicitar cambios de Médico O Grupo Primario, los cuales entrarán en vigor según los términos contractuales pactados con la Administración. ii. Cambios sin causa específica: a) todo beneficiario puede cambiar su Grupo Médico Primario 0 su Médico Primario, sin causa específica: 1) Dentro de los noventa (90) días posteriores a la fecha de efectividad de afiliación; 2) Una vez al año, durante el período especificado por la Administración o notificado por la Aseguradora u OSS; O cualquier otro período establecido 0 notificado por la Administración. iii. Cambios con causa específica: a) Las Aseguradoras y OSS podrán permitir cambios de Médico O Grupo Primario en cualquier momento siempre que medie alguna de las siguientes causas específicas: 22 1) Las convicciones morales o religiosas del beneficiario confligen con los servicios provistos por el Médico o Grupo Primario; 2) El beneficiario requiere que los servicios relacionados se brinden concurrentemente, los servicios no se encuentran dentro de la red preferida de proveedores y el médico primario u otros proveedores han determinado que el no recibir los servicios de forma concurrente podría representar un riesgo potencial a la salud del beneficiario; 3) Deterioro de la relación entre el proveedor y el beneficiario incluyendo la falta de comodidad o confianza del beneficiario con este; 4) El beneficiario entiende que los servicios recibidos son de baja calidad o que los proveedores tienen poca experiencia para atender sus necesidades médicas; 5) El beneficiario experimenta constantemente dificultad para concretar citas. 6) El Médico con quien el beneficiario tiene un tratamiento activo ya no presta servicios al Grupo Primario. 3. Las Aseguradoras y OSS podrán solicitar a la ASES la desafiliación de un beneficiario, o cambiar el Grupo Médico Primario del beneficiario a petición del Médico Primario, cuando se evidencie que: i. La participación del beneficiario podría afectar los servicios que este u otros beneficiarios recibe; ii. El beneficiario demuestra un patrón de comportamiento disruptivo o abusivo que no es producto de algún padecimiento;; iii. El beneficiario ha cometido fraude o un uso abusivo de los servicios (por ejemplo, permitir que otra persona utilice su identificación para recibir servicios médico-hospitalarios). 4. En cualquier instancia de cambio, la Aseguradora u OSS deberá garantizar que el acceso a servicios de salud del beneficiario no se vea interrumpido durante la transición a una nueva Aseguradora и OSS, O un Médico o Grupo Primario nuevo.