DEFINICIONES

A los fines del presente Reglamento, los siguientes términos tendrán el significado que se expresa a continuación: a. Administrador de Terceros (AT) una persona, natural O jurídica, pública o privada, que procesa reclamaciones y realiza otras funciones, según contratadas. Por lo general, estos son contratados por organizaciones de servicios de salud U otras entidades que se auto aseguran, con el propósito de que administren los servicios de procesamiento de reclamaciones, cobro de primas, contratación de proveedores, pago a proveedores y cualquier otra actividad administrativa. Además, se entenderá como un administrador de tercero al Manejador de Servicios Beneficios de Farmacia (PBM), al pm Administrador de Beneficio de Farmacia (PBA), al Administrador de Servicios (ASO), y a las Organizaciones de Gerencia de Servicio (MSO). b. Comité el Comité para la Supervisión y Fiscalización de los Procedimientos de Negociación Colectiva. C. Cooperativa de Proveedores de Servicios de Salud (CPSS) una institución organizada de conformidad con las disposiciones que regulan a la Corporación Pública para la Supervisión y Seguro de Cooperativas de Puerto Rico (COSSEC), compuesta por proveedores de servicios de salud a los fines de conjuntamente mercadear, negociar o proveer servicios de cuidado de salud y/o comprar materiales para la venta o prestación de servicios de salud. d. COSSEC la Corporación Pública para la Supervisión y Seguro de Cooperativas de Puerto Rico, organizada al amparo de la Ley Núm. 114-2001, 4 según enmendada. e. Denuncia cualquier manifestación hecha por una persona mediante comunicación verbal, escrita, telefónica, vía facsímil O correo electrónico con el propósito de notificar o informar una acción, omisión o hecho que, a su juicio, constituye una irregularidad. f. Desbalance en el poder de negociación cuando la parte con poder de mercado en la negociación amenaza o abusa de su poder para intimidar a la otra parte o inducirla a entrar en un acuerdo irrazonable. Puede incluir: influencia indebida, intimidación, coerción, mala fe, malicia, prácticas fraudulentas, dolosas, engañosas, entre otras. g. Organización de Servicios de Salud según definida en la Ley Núm. 77-1957, según enmendada, conocida como "Código de Seguros de Puerto Rico", significa cualquier persona que ofrezca o se obligue a proveer a uno o más planes de cuidado de salud. Para efectos de este Reglamento, se incluirá en esta definición a los aseguradores por incapacidad, autorizados a suscribir seguros de salud. h. Plan de cuidado de salud según definido en la Ley Núm. 77-1957, según enmendada, significa cualquier convenio mediante el cual una persona se compromete a proveer a un suscriptor o grupo de suscriptores determinados servicios de cuidado de salud bien sea directamente o a través de un proveedor, o a pagar la totalidad o una parte del costo de tales servicios, en consideración al pago de una cantidad prefijada en dicho convenio que se considera devengada independientemente de si el suscriptor utiliza o no los 5 servicios de cuidado de salud provistos por el plan. No obstante, a lo anterior, dicho plan deberá proveer principalmente para la prestación de servicios de cuidado de salud, a distinción de la mera indemnización por el costo de tales servicios. i. Poder de mercado - la capacidad o habilidad de elevar los precios por encima de los que se cobraría en un mercado competitivo. Para fines de este Reglamento, se define "mercado" como el de la compra o contratación de los servicios de proveedores de servicios de salud, ofrecidos a través de las CPSS, por organizaciones de servicios de salud o administradores de terceros. j. Prácticas injustas en las negociaciones cualquier acción coordinada por parte de los miembros de las CPSS que limite la prestación de servicios de salud, sea mediante restricción irrazonable al comercio, amenazas de boicot, huelga U otra acción. Asimismo, incluirá las acciones llevadas a cabo por los AT y las OSS en contra de los miembros de las CPSS durante el proceso de negociación que, sean injustas, ilícitas O ilegales, en represalia o coercitivas. k. Prácticas justas de mercado disciplina de negociación colectiva seguida y respetada por las CPSS autorizadas en Puerto Rico, según la cual, exhiben y exigen buena fe en las negociaciones y respeto a los principios de igualdad, compromiso con la comunidad y bienestar común. I. Proveedor todo médico, hospital, centro de servicios primarios, centro de diagnóstico y tratamiento, dentista, laboratorios, farmacias, servicios médicos de emergencia, pre-hospitalarios, proveedor de equipo médico o cualquier otra persona autorizada en el Gobierno de Puerto Rico, para proveer servicios 6 de cuidado de salud, ya sea de manera grupal o individual y que bajo contrato con una organización de servicios de salud y administradores de terceros, preste servicios de cuidado de salud a suscriptores o beneficiarios de un plan de cuidado de salud. m. Querella cualquier reclamación o solicitud presentada por una persona mediante comunicación escrita, con el propósito de hacer valer un derecho y solicitar un remedio. n. Representante o Representantes de los miembros de una Cooperativa de Proveedores de Servicios de Salud socio o tercero autorizado por los MJT miembros de una CPSS, para negociar a su nombre con las OSS O los AT, los términos y condiciones contractuales entre las partes.