Monthly Cap for Costs of Insulin Medications

State of Vermont For consumer assistance: Department of Financial Regulation [Banking] 888-568-4547 89 Main Street [Insurance] 800-964- 1784 Montpelier, VT 05620-3101 [Securities] 877-550-3907 www.dfr.vermont.gov                Insurance Bulletin No. 220 Monthly Cap for Costs of Insulin Medications   April 20, 2021   The purpose of this bulletin is to provide guidance on the Department’s interpretation of  the statutory monthly limit on policyholders’ out‐of‐pocket spending for prescription  insulin medications. 8 V.S.A. § 4089i(h) (effective Jan. 1, 2022).     Section 4089i(h) provides:      (1) A health insurance or other health benefit plan offered by a health insurer or pharmacy  benefit manager shall limit a beneficiary’s total out‐of‐pocket responsibility for  prescription insulin medications to not more than $100.00 per 30‐day supply, regardless  of the amount, type, or number of insulin medications prescribed for the beneficiary.  (2) The $100.00 monthly limit on out‐of‐pocket spending for prescription insulin  medications set forth in subdivision (1) of this subsection shall apply regardless of  whether the beneficiary has satisfied any applicable deductible requirement under the  health insurance or health benefit plan.  It is the Insurance Division’s position based on the statutory text that the words “monthly  limit . . . set forth in subdivision (1)” in § 4089i(h)(2) refer to the “30‐day supply” for  prescription insulin medications described in § 4089i(h)(1). This reading harmonizes the two  adjacent subdivisions and appears to the Division to be the legislature’s clear intent, as  subdivision (1) does not refer to any other spending limit.     Accordingly, a policyholder’s total out‐of‐pocket responsibility for prescription insulin  medications (including any drug containing insulin) may not be more than $100 per 30‐day  supply, regardless of the amount, type, or number of medications prescribed. For instance, if  the policyholder has three insulin prescriptions for the 30‐day period, his or her total out‐of‐ pocket responsibility for that supply may not be more than $100.  However, a policyholder who        DFR Bulletin No. 220; Monthly Cap for Costs of Insulin Medications; April 20, 2021; Page No. 2  receives more than thirty days’ supply of insulin in a given month, for use over a longer period,  may be billed more than $100 in that month.  For instance, if the policyholder receives a 90‐day  supply of insulin, his or her total out‐of‐pocket responsibility for that supply may not be more  than $300.     This out‐of‐pocket maximum shall apply even if the policyholder has not met his or her annual  deductible, and in no instance may a policyholder’s total out‐of‐pocket responsibility for  prescription medication exceed the maximum established under 8 V.S.A. § 4089i(c). For more  information on the application of Vermont’s out‐of‐pocket maximum for prescription  medication, see Insurance Division Bulletin 171, revised on March 12, 2018.         Inquiries about this Bulletin should be directed to Emily Brown, Director of Rates and Forms  (Emily.Brown@vermont.gov).           __________________________________________    __________________________  Michael S. Pieciak, Commissioner        Date