Medicare Summary Notices - Spanish Exhibits - 3.14_SP_NoneRemain_120622.pdf

Andrea Torres ESTA NO ES UNA FACTURA | Página 3 de 5 La Parte A de Medicare ayuda a pagar los servicios médicos mientras está internado en el hospital, en un centro de enfermería especializada después de una estadía en el hospital, el cuidado de la salud en el hogar y el cuidado de hospicio. Definición de los títulos de las columnas Días de beneficio usados: El número de días de beneficio cubiertos que usted ha usado durante esta estadía en el hospital o en el SNF. (Vea la página 2 si desea más información o un aviso de sus períodos de beneficio.) ¿Fue aprobada la reclamación? Esta columna le informa si Medicare pagó la estadía en el hospital. Monto no cubierto: La cantidad que no pagó Medicare. Lo que pagó Medicare: La cantidad que Medicare le pagó al hospital o SNF. Cantidad máxima que le pueden cobrar: La cantidad máxima que le pueden facturar por los servicios de la Parte A puede incluir el deducible, un coseguro que se basa en la cantidad de días de beneficio que haya usado, y otros costos. Si desea más información sobre la cobertura de la Parte A de Medicare, consulte el manual “Medicare y Usted”. Sus reclamaciones de internación de la Parte A (Seguro de Hospital) 18 de junio – 21 de junio de 2011 Dr Otero Hospital, (555) 555-1234 PO Box 1142, Manati, PR 00674 Referido por Jesus Sarmiento Forasti Notas sobre las reclamaciones mencionadas arriba A Usted ha usado todos los días de beneficio correspondientes a este período de beneficio. Días de beneficio usados ¿Fue aprobada la reclamación? Monto no cubierto Lo que pagó Medicare Cantidad máxima que le pueden cobrar Vea las notas abajo Período de beneficio que comienza el 2 de octubre de 2011 ninguno NO $480,579.03 $0.00 $480,579.30 Total de la reclamación #20905400034102 $480,579.03 $0.00 $480,579.30 A Continúa Exhibit 3.14 – Spanish Part A None-Remian Benefit Days