Medicare Summary Notices - Spanish Exhibits - 3.15_SP_Adjusted_120409.pdf

Andrea Torres ESTA NO ES UNA FACTURA | Página 3 de 5 La Parte B de Medicare ayuda a pagar por los servicios del médico, los exámenes de diagnóstico, servicios de ambulancia y otros. Definición de los títulos de las columnas ¿Fue aprobado el servicio? Esta columna le informa si Medicare pagó por el servicio. Cantidad cobrada por el proveedor: Lo que cobra el proveedor por cada servicio. Cantidad aprobada por Medicare: Es la cantidad que Medicare le puede pagar al proveedor por un servicio cubierto. Puede ser menos que lo que le cobra el proveedor. Su proveedor ha aceptado esta suma como pago total por los servicios cubiertos por Medicare. Lo que pagó Medicare: La cantidad que Medicare le pagó al proveedor. Generalmente es el 80% de la cantidad aprobada por Medicare. Cantidad máxima que le pueden cobrar: La cantidad total que el proveedor puede cobrarle y puede incluir el deducible, un coseguro y otros cargos que no estén cubiertos. Si usted tiene una póliza Medigap (seguro suplementario a Medicare) u otro seguro, tal vez pague una parte o toda esta cantidad. Sus reclamaciones de la Parte B (Seguro Médico) 18 de junio de 2011 Dr. Susan Jones, M.D., (555) 555-1234 Brevard County Physical Therapy Center, 32 Main Street, Brevard, NC 28712-4187 Servicio brindado y código de facturación ¿Fue aprobado el servicio? Cantidad cobrada por el proveedor Cantidad aprobada por Medicare Lo que pagó Medicare Cantidad máxima que le pueden cobrar Vea las notas abajo Ecografía para guiar la colocación de la aguja (76942-26) Sí – ajustada $95.00 $95.00 $76.00 $19.00 Ecografía para guiar la colocación de la aguja (76942-26) Sí – ajustada 95.00 35.81 28.65 7.16 Ecografía para guiar la colocación de la aguja (76942-26) Sí – ajustada 95.00 35.81 28.65 7.16 Total de la reclamación #10334829487000 $285.00 $166.62 $133.30 $33.32 A,B Continúa Notas sobre las reclamaciones mencionadas arriba A Hemos enviado su reclamación a Medigap (seguro suplementario a Medicare), Wellmark BlueCross BlueShield de N. Carolina. Si tiene preguntas sobre sus beneficios comuníquese con ellos. B Este es un ajuste realizado a una reclamación procesada anteriormente y/o deducible. Exhibit 3.15 – Spanish Adjusted Claim