Medicare Summary Notices - Spanish Exhibits - 3.16_SP_Pay_120907.pdf

CHEQUE DE LA PARTE B DE MEDICARE NO LO ROMPA DEBE CAMBIARLO LO ANTES POSIBLE HARRIETT I ANSARI BAHMAN 9 JOCKEY LANE NEW CITY, NY 10956-6608 MEDICARE PAYMENT FOR HEALTH INSURANCE – SOCIAL SECURITY ACT Exhibit 3.16 – Spanish Pay Check Page CHEQUE DE LA PARTE B DE MEDICARE NO LO ROMPA DEBE CAMBIARLO LO ANTES POSIBLE HARRIETT I ANSARI BAHMAN 9 JOCKEY LANE NEW CITY, NY 10956-6608 MEDICARE PAYMENT FOR HEALTH INSURANCE – SOCIAL SECURITY ACT Resumen de Medicare para la Parte B (Seguro Médico) El resumen oficial de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid sobre sus reclamaciones a Medicare Exhibit 3.16 – Spanish Pay Check Page with Title Bar Resumen de Medicare para la Parte B (Seguro Médico) El resumen oficial de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid sobre sus reclamaciones a Medicare Página 1 de 5 Su deducible El deducible es la cantidad que usted tiene que pagar por la mayoría de los servicios médicos antes de que Medicare comience a pagar. Deducible de la Parte B: Usted ha pagado $85.00 de su deducible de $162.00 para el 2011. ¡Infórmese! Inscríbase en www.MiMedicare.gov para tener acceso directo a las reclamaciones del Medicare Original, hacer un seguimiento de sus servicios preventivos e imprimir el “Informe Inmediato” para compartirlo con sus proveedores. Visite el sitio Web para registrarse y acceder a su información personal de Medicare. CHEQUE ADJUNTO Esta no es una factura HARRIETT I ANSARI BAHMAN 9 JOCKEY LANE NEW CITY, NY 10956-6608 Proveedores con reclamaciones durante este período 18 de junio de 2011 Susan Jones, M.D. 28 de junio de 2011 Craig I. Secosan, M.D. 29 de junio – 30 de junio de 2011 Edward J. Mcginley M.D. Sus reclamaciones y costos en este período ¿Aprobó Medicare todos los servicios? NO Servicios denegados 2 Vea la página 3 para ver las reclamaciones. Fíjese en la columna “¿Fue aprobado el servicio?” se indique NO. Para saber qué hacer con las reclamaciones denegadas, vea la última página. El total que le pueden facturar $150.86 Aviso para Andrea Torres Número de Medicare XXX-XX-1234A Fecha de este aviso 15 de julio de 2011 Reclamación procesada 15 de julio de 2011 Exhibit 3.16 – Spanish Pay MSN page 1