Fecha Límite para Rendir el Informe Anual sobre el Sistema de Querellas de las Organizaciones de Servicios de Salud

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO # OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS AL CONTESTAR, FAVOR REFERIRSE A 17 de enero de 1991 Carta Circular Núm. Q-I-1-1215-91 A TODAS LAS ORGANIZACIONES DE SERVICIOS DE SALUD AUTORIZADAS EN PUERTO RICO Re: Fecha límite para rendir el informe anual sobre el sistema de querellas de las organizaciones de servicios de salud Estimados señores: A tenor con lo dispuesto en el artículo 19.120 del Código de Seguros de Puerto Rico, 26 LPRA sec. 1912, cada organización de servicios de salud deberá presentar anualmente al Comisionado de Seguros y al Secretario de Salud, un informe anual de su sistema de querellas. Acompañamos el formulario donde deberá presentar el referido informe, el cual deberá reflejar el movimiento de querellas durante el año natural 1990. Conforme al apartado (f) del referido artículo, los derechos por concepto de radicación de dicho informe son de $25. Por la presente se ordena a toda organización de servicios de salud autorizada a ofrecer planes de cuidado de salud en Puerto Rico, que someta dicho informe a esta Oficina en o antes del 31 de marzo de 1991. Cordialmente, Miguel A. Villafane Neriz Comisionado de Seguros Anejo Apartado 8330 — Estación Fdez. Juncos — Santurce, Puerto Rico 00910 - 8330 Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS San Juan, Puerto Rico # INFORME DE QUERELLAS PARA EL AÑO____ Nombre de la organización de servicios de salud Dirección : Teléfono : Fecha de autorización : 1. Describa el procedimiento del sistema de querellas que utiliza la Organización. (Utilice hoja aparte de ser necesario en esta o cualquiera otra pregunta de este informe.) -2- 2. A) Indique el número total de querellas tramitadas a través de dicho sistema durante el año comprendido en este informe. Incluya copia de dichas querellas. B) Mencione los motivos fundamentales que ocasionaron las querellas y frecuencia (número) de cada una de ellas. Motivo Frecuencia 3. A) Indique el número de querellas de impericia médica (malpractice) resueltas durante el año por la organización y contra cualquier proveedor de la misma. B) Desglose las querellas de impericia médica de acuerdo al nombre del profesional o proveedor, la cuantía envuelta y disposición de las mismas. Nombre del Profesional o Proveedor Cuantía de la Reclamación Disposición -3- 4. A) Indique el nombre, posición, grupo que representa, lugar donde trabaja y número de teléfono y seguro social de los miembros del Comité de Querellas: Nombre : _________________________ Posición : _________________________ Grupo que representa : _________________________ Lugar de trabajo : _________________________ Núm. de teléfono : _________________________ Seguro Social : _________________________ Nombre : _________________________ Posición : _________________________ Grupo que representa : _________________________ Lugar de trabajo : _________________________ Núm. de teléfono : _________________________ Seguro Social : _________________________ Nombre : _________________________ Posición : _________________________ Grupo que representa : _________________________ Lugar de trabajo : _________________________ Núm. de teléfono : _________________________ Seguro Social : _________________________ Nombre : _________________________ Posición : _________________________ Grupo que representa : _________________________ -4- Lugar de trabajo : Núm. de teléfono : Seguro Social : B) Describa el procedimiento que se utilizó para elegir a los miembros del Comité de Querellas: Certificamos que la anterior información es correcta y describe fielmente el movimiento de querellas que ha tenido la organización durante el año para el cual se rinde este informe: Nombre del Presidente del Comité de Querellas Firma Fecha Nombre del Presidente de la Organización Firma Fecha Nombre del Secretario de la Organización Firma Fecha [LOGO] COMMONWEALTH OF PUERTO RICO # OFFICE OF THE COMMISSIONER OF INSURANCE REPORT CONTAINING A SUMMARY OF STATISTICAL DATA IN CONNECTION WITH PHYSICIANS, SURGEONS, DENTISTS AND HOSPITAL PROFESSIONAL LIABILITY CLAIMS DURING THE SEMESTER ENDING ON | Coverage | Numbers of Claims Filed | Amount Claimed | Numbers of Claims Paid | Amount of Claims Paid | Number of Claims Denied or Closed Without Payments | Number of Outstanding Claims | Reserve for the Payment of Outstanding Claims | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | Hospitals | | | | | | | | | Physicians | | | | | | | | | Surgeons | | | | | | | | | Dentists | | | | | | | | | Date Report is Filed | | | | | Name of the Insurer | | | | Form No. AM-1-12 (Ed. 1-1-91) | | | | | Signature of Authorized Official | | | | | | | | | Name and Position of Official Signing Above | | |