Comité de Querallas y Procedimiento de Querellas Internas Ante las Organizaciones de Servicios de Salud y Aseguradores

[LOGO] ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS 3 de octubre de 2013 # CARTA NORMATIVA NÚM: CN-2013-157-I # A TODAS LAS ORGANIZACIONES DE SERVICIOS DE SALUD Y ASEGURADORES DE PLANES MÉDICOS COMITÉ DE QUERELLA Y PROCEDIMIENTO DE QUERELLAS INTERNAS ANTE LAS ORGANIZACIONES DE SERVICIOS DE SALUD Y ASEGURADORES Estimados señores y señoras: El Código de Seguros de Puerto Rico, "el Código", así como el Código de Seguros de Salud de Puerto Rico, "el CSSPR", disponen para el establecimiento de mecanismos internos que le brinden a los suscriptores de planes médicos, la oportunidad de solicitar a las Organizaciones de Servicios de Salud, en adelante "las Organizaciones", la revisión de las determinaciones y acciones tomadas por éstas, que afecten a los suscriptores. El Capítulo 22 del CSSPR dispone para la creación y mantenimiento, por parte de aseguradores y las Organizaciones, de procesos de revisión interna que les permitan a los suscriptores solicitar la revisión de decisiones adversas tomadas por estas entidades. Por su parte, el Artículo 19.120 del Código requiere que todas las Organizaciones designen a un Comité de Querellas, encargado de atender aquellas consultas incoadas por suscriptores o proveedores, relacionadas a disposiciones de los seguros de salud correspondientes. Dicho artículo especifica además, los requisitos en término de la composición y la forma en que deberá operar este Comité de Querella interno de la Organización. La existencia de sendas disposiciones genera confusión en torno al mecanismo disponible para los suscriptores de las Organizaciones de Seguros de Salud. A estos efectos, y con el propósito de uniformar las normas relacionadas a los procesos de querellas internas disponemos que este procedimiento se regirá a tenor con las disposiciones del Capítulo 22 del CSSPR, y su correspondiente interacción con el resto de los capítulos de dicho Código. B5 Calle Tabonuco Suite 216 • PMB 356 • Guaynabo, PR 00968-3029 • Tel: (787) 304-8686 • Fax: (787) 273-6082 www.ocs.gobierno.pr 2 Por lo tanto, se entenderá que las Organizaciones cumplen con el requisito de mantener un comité de querellas internas a tenor con el Artículo 19.120 del Código si cumplen con las disposiciones del Capítulo 22. Consecuentemente, las Organizaciones sólo tendrán que presentar un informe anual sobre las querellas que detalle la información requerida en el Capítulo 22 del CSSPR. La información requerida deberá ser provista tanto por las Organizaciones como por los Aseguradores en el Formulario CSS-I-22-002, titulado "Registro de Solicitudes de Revisión de Procedimientos Internos de Querellas". Dicho informe será presentado electrónicamente al siguiente correo electrónico: investigaciones@ocs.gobierno.pr, en formato PDF, identificando en el asunto el número de formulario. El original del informe deberá permanecer con los libros de cada organización de servicios de salud para ser evaluado a través de un examen realizado por nuestra Oficina. Se ordena, por la presente, el cumplimiento estricto con lo dispuesto en esta carta normativa. Cordialmente, Ángela Weyne-Roig Comisionada de Seguros Anejo  # Registro de Solicitudes de Revisión # Procedimiento Interno de Querellas # Código de Salud de Puerto Rico # INFORME ANUAL (año natural) Año: Nombre de la Organización o Asegurador Nombre de la Persona Contacto Correo Electrónico | Cantidad Asegurados o Suscriptores: | | | --- | --- | | Cantidad total de Querellas: | | | Cantidad de Querellas Apeladas a la OCS: | | | Cantidad de Querellas Refridas a Procedimientos alternos: (total) | | | Mediación | | | Arbitraje | | | Resultaron en Litigios | | | Querellas | Cantidad Total | Sinopsis Decisión o Resolución (incluir cantidad de querellas cuya determinación se mantuvo y cantidad de las resueltas a favor del querellante) | Sinopsis Problemas Encontrados y Medidas Correctivas | | --- | --- | --- | --- | | Primer Nivel: (Relacionada con determinación adversa/Artículo 22.070) | | | | | Revisión Ordinaria: (No relacionada con determinación adversa/Artículo 22.080) | | | | | Revisión Voluntaria: (Insatisfacción con determinaciones del Primer Nivel o Revisión Ordinaria/Artículo 22.090) | | | | | Revisión Acelerada: (Solicitud de cuidado urgente relacionado con determinación adversa/Artículo 22.100) | | | | | Apeladas a la OCS: (Total) | | | | | Primer Nivel | | | | | Revisión Ordinaria | | | | | Revisión Voluntaria | | | | | Revisión Acelerada | | | | Forma : CSS-I-22-002