Requerimiento de Información

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS 6 de febrero de 2002 Carta Normativa Número: N-E-02-13-2002 # A TODOS LOS AGENTES Y CORREDORES AUTORIZADOS EN PUERTO RICO # Requerimiento de Información Estimados señores: El Artículo 9.370 del Código de Seguros de Puerto Rico, 26 L.P.R.A. sec. 937, dispone que cualquier agente, agente general, corredor, solicitador, ajustador o consultor de seguros autorizado deberá, a requerimiento del Comisionado, presentar un informe por escrito tan pronto como sea posible, respecto a cualquier negocio de seguros, asunto o pérdida tramitada por el tenedor de la licencia, o en que haya participado o de que tenga informes dicho tenedor de licencia. Al amparo del referido artículo de ley, estamos requiriendo que en o antes del 31 de marzo de 2002, cada agente y corredor someta a esta Oficina la información que se requiere en el formulario que se acompaña, el cual recogerá la información del año calendario que termina el 31 de diciembre de 2001. Se requiere utilizar el formulario que se incluye. El presentar el informe en una forma que no sea la incluida conllevará que el mismo sea considerado por esta Oficina como no presentado. Se ordena, por la presente el cumplimiento estricto con las disposiciones de esta carta normativa. Cordialmente, Fermín M. Contreras Gómez Comisionado de Seguros Anejo Apartado 8330 • San Juan, Puerto Rico 00910-8330 Tel. (787) 722-8686 • Fax (787) 722-4400 www.ocs.gobierno.pr [LOGO] Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS ## INFORME ANUAL SOBRE NEGOCIOS DE LOS AGENTES Y CORREDORES PARA EL AÑO CALENDARIO TERMINADO EL 31 DE DICIEMBRE DE ____ 1. Nombre del Agente ( ) ________________________ Corredor ( ) ________________________ 2. Dirección Postal: ________________________ ________________________ Dirección Física: ________________________ ________________________ Teléfono: ________________________ 3. Si es una corporación, indique a continuación el nombre de sus accionistas y el por ciento de las acciones que cada uno posee a la fecha de este informe (1) Nombre de Accionistas % de Acciones Acompañe un organigrama que incluya su última compañía tenedora, subsidiarias y afiliadas. 4. Si es una corporación, indique los nombres de los directores: 5. ¿Tiene relación como accionista, miembro, socio, agente o empleado de algún Asegurador o agente autorizado para hacer o que esté haciendo negocios en Puerto Rico? Sí ______ No ______ 6. ¿Tiene algún interés económico o financiero o relación contractual con un asegurador o agente autorizado para hacer o que esté haciendo negocios en Puerto Rico, excepto por razón de comisiones ganadas o como asegurado? Sí ______ No ______ (1) De necesitar espacio adicional, incluya la información correspondiente al dorso de esta hoja. (Continua al dorso) 2 7. Indique el nombre de la institución depositaria y número de cuenta o cuentas bancarias que utiliza el agente o corredor para depositar los fondos de primas. Institución Depositaria Número de Cuenta 8. Volumen de primas suscritas durante el periodo de este informe 9. Comisiones devengadas 10. Comisionado pagadas aOthers agentes y corredores en excesso de \$5,000 CERTIFICO: Que esta es una declaración completa de todos los negocios de seguros tramitados por mi durante el año calendario arriba mencionado, según consta de la investigación directa, extensa y detallada que he realizado de los libros y documentos en mi poder. Reconozco que la falsa representación de cualquier hecho material de esta declaración, constituye una infracción al Código de Seguros de Puerto Rico y asumo la responsabilidad de la corrección de lo declarado y certificado. En , Puerto Rico, a de de Firma del agente o corredor (si es una persona natural) o del presidente del agente o corredor (si es una corporación o sociedad) Nombre de la persona que firma Fecha