Fecha límite para rendir el informe anual sobre el sistema de querellas de pago puntual

 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS 21 de diciembre de 2007 CARTA CIRCULAR NÚM.: 2007-1787-PP A TODAS LAS ORGANIZACIONES DE SERVICIOS DE SALUD Y A TODOS LOS ASEGURADORES DE INCAPACIDAD QUE SUSCRIBEN EN PUERTO RICO PLANES DE CUIDADO DE SALUD FECHA LÍMITE PARA RENDIR EL INFORME ANUAL SOBRE EL SISTEMA DE QUERELLAS DE PAGO PUNTUAL Estimados señores y señoras: Por virtud del Artículo 11 de la Regla Número LXXIII del Reglamento del Código de Seguros de Puerto Rico, se requirió a cada asegurador autorizado a ofrecer planes de cuidado de salud en Puerto Rico y a toda organización de servicios de salud, el establecimiento de un procedimiento administrativo interno para la resolución de querellas que incluyera la designación de un Comité de Querellas. Por tanto, cada asegurador autorizado a ofrecer planes de cuidado de salud en Puerto Rico y toda organización de servicios de salud deberá presentar anualmente al Comisionado de Seguros, un informe, detallando los datos recopilados en relación a su sistema de querellas para el Pago Puntual de las reclamaciones por servicios de salud de los Proveedores Participantes. Por la presente se ordena a todo asegurador de incapacidad (que suscriben en Puerto Rico planes de cuidado de salud) y a toda organización de servicios de salud, que someta dicho informe a esta Oficina no más tarde del 30 de marzo de cada año. Se apercibe que aún aquellos aseguradores de incapacidad y organizaciones de servicios de salud que no reflejen querellas para pago puntual de reclamaciones durante el año, deberán rendir un Informe Negativo a esos efectos. El formularios para presentar el referido informe, el cual para el 30 de marzo de 2008, deberá reflejar el movimiento de querellas durante los años naturales 2006 y 2007, estará disponible en la página de Internet de la OCS accediendo www.ocs.gobierno.pr. A partir de esta Carta Circular, la obligación de someter dicho informe será el 30 de marzo de cada año. Cordialmente, Anejo B5 Calle Tabonuco Suite 216 • PMB 356 • Guaynabo, PR 00968-3029 • Tel: (787) 722-8686 • Fax: (787) 273-6082 www.ocs.gobierno.pr Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS Guaynabo, Puerto Rico ## UNIDAD DE PAGO PUNTUAL ## INFORME DE QUERELLAS PARA EL AÑO ____ En virtud del Artículo 11 de la Regla Número LXXIII del Reglamento del Código de Seguros de Puerto Rico, se requiere a cada asegurador autorizado a ofrecer planes de cuidado de salud en Puerto Rico u organización de servicios de salud, el establecimiento de un procedimiento administrativo interno para la resolución de querellas que incluya la designación de un Comité de Querellas. Se requiere anualmente la radicación de un informe que refleje el movimiento de querellas durante el año precedente, (De no ser el espacio provisto suficiente para la contestación de alguna información apartado de este informe, favor utilizar el dorso de cada una de estas hojas e identificar adecuadamente la pregunta a la cual corresponde dicha contestación.) Nombre del Asegurador u Organización de Servicios de Salud : Dirección : Teléfono : Fecha de autorización : 1. Describa el procedimiento del sistema de querellas que utiliza el Asegurador u Organización. 2. Con relación a las querellas recibidas durante el año comprendido en este informe indique: a) Número de querellas recibidas b) Número de querellas procesables c) Número de querellas desestimadas 3. Indique el número de querellas recibidas durante el año y el tiempo que tomó resolver cada una de las mismas, contado desde la fecha en que se presentó cada querella. Además, junto con el Informe deberá incluir un listado por separado, debidamente identificado, de los Proveedores que presentaron una querella, el cual deberá indicar: nombre, dirección y teléfono de los querellantes. | Tipo de Proveedor | Período de Tiempo | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | 0-30 | 30-60 | 60-90 | 90-120 | 120 ó más | | Médicos | | | | | | | Especialistas | | | | | | | Sub-Especialistas | | | | | | | Dentistas | | | | | | | Laboratorios | | | | | | | Hospitales | | | | | | | Farmacias | | | | | | 4. Mencione los motivos fundamentales que ocasionaron las querellas y frecuencia (número) de cada una de ellas. | Motivos | Frecuencia | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | 0-30 | 30-60 | 60-90 | 90-120 | 120 ó más | | Falta de pago de Reclamación | | | | | | | Pago sobre los cincuenta (50) días | | | | | | | Ajustes y Falta de Pago de la Reclamación | | | | | | | Denegación Errónea | | | | | | | Falta de Pago luego de la Denegación | | | | | | | Falta de Pago de Intereses | | | | | | | Pago Tardío de Intereses | | | | | | | Otros | | | | | | 5. Con relación a los miembros del Comité de Querellas indique: Miembro del Comité de Querellas: a) Nombre b) Dirección c) Telefono d) Lugar de trabajo e)Numero de Seguro Social : f) Tiempo que llevo : ocupando la posicion Miembro del Comité de Querellas: a) Nombre b) Dirección c) Telefono d) Lugar de trabajo e)Numero de Seguro Social : f) Tiempo que llevo : ocupando la posicion Miembro del Comité de Querellas: a) Nombre b) Dirección c) Telefono d) Lugar de trabajo e)Numero de Seguro Social : f) Tiempo que llevo : ocupando la posicion Miembro del Comité de Querellas: a) Nombre : b) Dirección : c) Teléfono d)Numero de Seguro Social : e) Tiempo que llevo : ocupando la posicion 6. Describa el procedimiento que se utilizó para elegir a los miembros del Comité de Querellas y defina el término establecido para la duración de su designación. 7. Indique el número de veces en que se reunió el Comité durante el año comprendido en este informe: __________. Certificamos que la anterior información es correcta y describe fielmente el movimiento de querellas que ha tenido el Segurador u Organización durante el año para el cual se rinde este informe. Nombre del Presidente del Comité de Querellas | Firma | Fecha | | --- | --- | | Nombre del Presidente del Asegurador u Organización | | | Firma | Fecha | | Nombre del Secretario del Asegurador u Organización | | | Firma | Fecha |