Solicitud de Exención de Contribución sobre Primas

 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS Fermín M. Contreras Gómez Comisionado de Seguros 5 de diciembre de 2003 CARTA CIRCULAR NÚMERO: C-E-12-1700-2003 A TODOS LOS ASEGURADORES DEL PAIS Y LAS ORGANIZACIONES DE SERVICIOS DE SALUD AUTORIZADOS EN PUERTO RICO Re: Solicitud de Exención de Contribución Sobre Primas Estimados señoras y señores: A tenor con el Artículo 7.021 y la Regla LXVI del Código de Seguros de Puerto Rico, incluimos el formulario de Solicitud de Exención de Contribución sobre Primas para el Año 2004. La solicitud deberá estar basada en el plan de operaciones del asegurador o de la organización de servicios de salud para dicho año. El referido formulario deberá presentarse en la Oficina del Comisionado de Seguros no más tarde del 2 de febrero de 2004. De no recibirse en la fecha antes mencionada, entenderemos que el asegurador o la organización de servicios de salud ha renunciado a solicitar y a acogerse a la exención de contribución sobre primas provista por el referido artículo de ley. Agradeceremos su cumplimiento con esta Carta Circular. Cordialmente Fermín M. Contreras Gómez Comisionado de Seguros Anejo Apartado 8330 • San Juan, Puerto Rico 00910-8330 Tel. (787) 722-8686 • Fax (787) 722-4400 www.ocs.gobierno.pr [LOGO] Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS ### SOLICITUD DE EXENCIÓN DE CONTRIBUCIÓN SOBRE PRIMAS ASEGURADORES DEL PAÍS Y ORGANIZACIONES DE SERVICIOS DE SALUD Año Natural _________ Fecha _________ En armonía con las disposiciones del Artículo 7.021 y Regla LXVI del Código de Seguros de Puerto Rico, solicitamos exención de contribución sobre primas para el año _________. La información aquí ofrecida está basada en nuestro plan de operaciones para dicho año. 1. Nombre de la Entidad: _________ 2. Localización de la Oficina Principal: _________ 3. Funcionarios: | Nombre | Lugar de Residencia | | --- | --- | | _________ | _________ | | _________ | _________ | | _________ | _________ | | _________ | _________ | | _________ | _________ | 4. Los activos se mantendrán en: (a) Puerto Rico $ _________ (b) Fuera de Puerto Rico $ _________ (c) Total $ _________ (d) Comentarios: _________ 5. Funciones o Servicios: (a) Actuariales Prestados por: _________ Prestados en: _________ Lugar en donde se mantendrá la documentación relacionada con estas funciones: Empleado del Asegurador capacitado para sustentar la información certificada por el actuario: _________ Lugar en donde se llevarán a cabo las traducciones de formularios de pólizas: 2 (b) De Contabilidad Administración del Negocio del Seguro: Nombre y lugar de residencia del Presidente: ________________________ Nombre y lugar de residencia del Principal Oficial Ejecutivo: ________________________ Lugar en donde se mantendrán todos los documentos, libros de cuentas y sistemas de procesamiento electrónico de datos relacionados con la operación del asegurador: Manejo de Inversiones (i) Fase decisional Se llevará a cabo por: ________________________ Se llevará a cabo en: ________________________ (ii) Fase administrativa Se mantendrán las inversiones en las siguientes instituciones bancarias: (iii) Las siguientes casas de corretaje manejarán las inversiones: | Nombre | Dirección | | --- | --- | | ________________________ | ________________________ | | ________________________ | ________________________ | | ________________________ | ________________________ | (c) Servicios Médicos Prestados por: ________________________ Residentes de: ________________________ (d) Servicios Legales Prestados por: ________________________ Residentes de: ________________________ (e) Aprobación o rechazo de solicitudes de seguros Llevadas a cabo por: ________________________ Llevadas a cabo en: ________________________ (f) Emisión de Pólizas de Seguros Emitidas en: ________________________ Refrendadas en: ________________________ 3 (g) Aprobación y pago de todo tipo de reclamación Realizadas en: Refrendadas en: (h) Anuncio y Publicaciones Tramitados en: Tramitados por: (i) Relaciones Públicas Prestadas por: Localizados o Residentes en: (j) Supervisión y Entrenamiento de Productores y Representantes de Servicios Llevado a cabo por: Llevado a cabo en: 6. Las cobranzas se mantendran en: 7. Reuniones Ordinarias de la Junta de Directores se llevaran a cabo en: 8. Comentarios o información adicional (de ser necesario): De concederse la exención de contribución sobre primas solicitada, la misma será de carácter preliminar sujeta a la verificación, por parte de la Oficina del Comisionado de Seguros, de la información aquí ofrecida. CERTIFICO que las declaraciones que anteceden son ciertas, correctas y completas. Firma Presidente # SELLO CORPORATIVO Jurado y suscrito ante mí, hoy día de de , por Abogado Notario Nota: Recuerde estampar el Sello Corporativo.