Requisitos de licencia para suscribir seguros medicare advantage y medicare parte D

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS AL CONTESTAR, FAVOR DE REFERIRSE A: 13 de febrero de 2006 CARTA CIRCULAR NÚM.: C-SP-2-1758-2006 A TODOS LOS ASEGURADORES DEL PAÍS Y ORGANIZACIONES DE SERVICIOS DE SALUD QUE SUSCRIBEN PLANES MEDICARE ADVANTAGE Y MEDICARE PARTE D # REQUISITOS DE LICENCIA PARA SUSCRIBIR SEGUROS MEDICARE ADVANTAGE Y MEDICARE PARTE D A raíz de la proliferación de la venta de los planes Medicare Advantage (planes MA) y la nueva parte D de Medicare, se nos ha solicitado que aclaremos si es necesario que se utilicen agentes debidamente licenciados en la solicitud, venta o mercadeo de estos productos. Exponemos a continuación el análisis que ha realizado la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS), sobre el referido asunto. El Capítulo 9¹ del Código de Seguros de Puerto Rico (el Código) regula, entre otros extremos, todo lo concerniente al licenciamiento de agentes, corredores, agentes generales, solicitadores, ajustadores y consultores de seguros. 26 L.P.R.A. secs. 901 y ss. Según disposición expresa del Artículo 9.060(1) del Código de Seguros de Puerto Rico², ninguna persona actuará o se hará pasar en Puerto Rico como agente, agente general, corredor, solicitador, ajustador o consultor de seguros, a menos que posea licencia para ello. Específicamente, el Artículo 9.060 del Código de Seguros de Puerto Rico establece que: ¹ Aunque en esta carta se cita el Capítulo 9 antes de las enmiendas sufridas a raíz de la aprobación de la Ley Núm. 10 de 19 de enero de 2006, las disposiciones aplicables son esencialmente las mismas y no cambian el análisis que aquí se recoge. ² 26 L.P.R.A. sec. 906(1). Apartado 8330 • San Juan, Puerto Rico 00910-8330 Tel. (787) 722-8686 • Fax (787) 722-4400 www.ocs.gobierno.pr 2 (1) Ninguna persona actuará o se hará pasar en Puerto Rico como agente, agente general, corredor, solicitador, ajustador o consultor de seguros, a menos que posea licencia para ello, de acuerdo con este Capítulo. (2) Ningún agente, corredor o solicitador gestionará ni aceptará solicitudes para ninguna clase de seguros para los cuales no posea licencia, ni obtendrá, ni colocará dichas solicitudes para otros. (3) Ningún agente colocará con ningún asegurador ningún negocio para el cual no posea licencia de agente expedida de acuerdo con este Capítulo, excepto como se dispone en los artículos 9.390(l) y 9.410. (4) El Comisionado prescribirá y suministrará los formularios requeridos en relación con la solicitud, emisión o terminación de licencias. (5) La infracción de los párrafos (1), (2) ó (3) se considerará delito menos grave, castigable con multa no menor de cincuenta (50) dólares ni mayor de cinco mil (5,000) dólares. Además, el Artículo 9.061 del Código de Seguros de Puerto Rico establece que: (1) Ningún asegurador, agente general, gerente, agente aceptará solicitudes de negocios de seguros tramitados por conducto de una persona que no posea una licencia emitida con arreglo a este título. (2) Ningún asegurador, agente general, gerente, agente, corredor, pagará comisión o compensación alguna, a menos que a la fecha en que se devenga la misma, la persona con derecho a ella poseía una licencia emitida con arreglo a este título. De otra parte, el Capítulo 3 del Código de Seguros de Puerto Rico establece claramente que ningún asegurador podrá tramitar ningún tipo de seguro directamente, y que para tramitar y vender productos de seguros es necesaria una licencia de las expedidas por la OCS. Así lo dispone el Artículo 3.290(1), supra, cuando establece que: (1) Ningún asegurador efectuará ningún seguro directo sobre ninguna persona, propiedad u otro objeto material del seguro residente, ubicado o para llevarse a cabo en Puerto Rico, ni ningún seguro relativo a los mismos, si no es por conducto de un agente autorizado de dicho asegurador que resida en Puerto Rico. (Énfasis suplido) 3 Si el asegurado estuviere representado por un corredor autorizado residente en Puerto Rico, dicho seguro podrá efectuarse por conducto del gerente, agente general o agente autorizado del asegurador, residente en Puerto Rico. (2)... Esta norma fue reiterada por el Secretario de Justicia, en su Opinión Núm. 28 de 1958, al sostener que “ninguna persona solicitará ni colocará negocios de seguros para los que no esté autorizada aunque se le presenten en el curso normal de su negocio de solicitar clases aceptables”. En lo que respecta a las organizaciones de servicios de salud (“HMO”, por sus siglas en inglés), el Artículo 19.160 del Código de Seguros de Puerto Rico, supra, define el término “Agente” como aquella persona nombrada por una organización de servicios de salud para efectuar los actos de solicitación y suscripción, y al “corredor” como la persona que por compensación como contratista independiente negocia a nombre de un suscriptor o grupo de suscriptores la obtención o renovación de un plan de cuidado de salud. Específicamente, el apartado (2) de dicho Artículo establece que las disposiciones sobre licencias, comisiones, requisitos, examen, negocio controlado, fianzas, emplazamiento, libros, documentos, informes, así como las limitaciones allí establecidas que no estén en conflicto con lo establecido en el apartado (1) de este Artículo, y que no sean de otro modo incompatibles con el Capítulo 19, se entenderán aplicables a los agentes y corredores de organizaciones de servicios de salud, en adelante “la organización”. A tenor con lo anterior, el apartado (3) del referido Artículo dispone que “[n]inguna organización de servicios de salud efectuará la solicitación y suscripción de un plan de cuidado de salud si no es por conducto de un agente autorizado de dicha organización de servicios de salud que resida en Puerto Rico”. Disponiéndose a estos efectos que nada de lo allí establecido limita la facultad de la organización de contratar directamente con el suscriptor. De una lectura de este Artículo se puede colegir claramente que: (i) un agente es la persona nombrada por una organización para efectuar los actos de solicitación y suscripción; (ii) las disposiciones sobre licencias aplicarán a los agentes y corredores de estas organizaciones; y (iii) ninguna organización efectuará la solicitación y suscripción de un plan de cuidado de salud si no es por conducto de un agente autorizado de dicha organización que resida en Puerto Rico. 4 A pesar de que dicho Artículo dispone que la organización “puede contratar directamente con el suscriptor”, lo cierto es que sólo puede hacerlo a través de empleados de dicha organización, siempre y cuando el empleado no reúna las características de un agente según éste se define en el referido artículo 19.160, es decir, que no haya sido empleado por la organización de servicios de salud para realizar funciones que sean las propias de un agente de seguros, como lo son la solicitación y suscripción de contratos. Interpretar lo contrario sería incumplir con la norma general establecida en el Código de Seguros a los efectos de que en Puerto Rico ninguna persona actuará o se hará pasar como agente, agente general, corredor, solicitador, ajustador o consultor de seguros a menos que ostente una licencia debidamente expedida por la OCS para ejercer dichas funciones. En conclusión, y a tenor con todo lo antes expuesto, para poder solicitar, mercadear y vender los productos MA y la parte D de Medicare, es necesario ostentar una licencia de las expedidas por la OCS. Los aseguradores y organizaciones de servicios de salud que no estén en cumplimiento con lo arriba expuesto deberán inmediatamente corregir la situación. La OCS se reserva la potestad de hacer los señalamientos que correspondan de encontrar que se están violando las disposiciones arriba citadas. Cordialmente, Dorelisse Juarbe Jiménez Comisionada de Seguros