Forma de declaración de historial personal multijurisdiccional

(Multijurisdictional Personal History Disclosure Form") A. La Comisión podrá requerir como mínimo la siguiente información en la Declaración de Historial Personal Multijurisdiccional ("Multijurisdictional Personal History Disclosure Form") de todas aquellas personas naturales requeridas en este Reglamento: 1) Nombre, dirección física y postal, número de teléfono y nombre de la persona contacto de la empresa; 2) Nombre, incluyendo apodos y nombres ficticios; 3) Fecha de nacimiento; 4) Dirección física y postal actual; 5) Seguro social, cuya información se provee de forma voluntaria en conformidad con la Sección 7 del Privacy Act, 5 U.S.C.A. 552a; 86 REGLAMENTO DE APUESTAS DEPORTIVAS DE PUERTO RICO 6) Número de teléfono en lugar de empleo actual o, en su defecto, el número de teléfono residencial; 7) Estado civil e información relacionada con su familia inmediata; 8) Historial de empleo, incluyendo empleos relacionados con el juego; 9) Educación y entrenamiento; 10) Otras licencias que posea 0 haya solicitado el solicitante en Puerto Rico o en cualquier otra jurisdicción, incluyendo: a) Cualquier licencia, permiso o registro requerido para participar en cualquier operación de juego legal; y b) Cualquier denegación, suspensión o revocación de una licencia, permiso o certificación emitida por una agencia gubernamental; 11) Procedimientos criminales o investigativos en Puerto Rico o en cualquier jurisdicción, incluyendo arrestos, delitos u ofensas cometidas por la persona. B. Además de la información en (A) arriba, la forma de Declaración de Historial Personal Multijurisdiccional ("Multijurisdictional Personal History Disclosure Form") completada deberá incluir lo siguiente: 1) El nombre, dirección, ocupación y teléfono de personas que puedan dar fe sobre el buen carácter y reputación del solicitante; y 2) Una Autorización de Relevo autorizando a organismos gubernamentales y organizaciones privadas a tomar y ofrecer cualquier información pertinente relacionada a la persona que pueda ser solicitada por la Comisión y una declaración jurada ante notario público, que puede ser notariada 87 REGLAMENTO DE APUESTAS DEPORTIVAS DE PUERTO RICO electrónicamente si está autorizada en la jurisdicción donde tiene lugar la notarización, mediante la cual la persona declara que toda la información vertida en la solicitud es cierta. C. Toda forma Declaración de Historial Personal Multijurisdiccional ("Multijurisdictional Personal History Disclosure Form") deberá ser sometida junto con la forma de solicitud de Licencia de Empresa de Servicio correspondiente y deberá incluir, además: 1) Los documentos similares a los requeridos en la Sección 2.1 (M) de este Reglamento para identificar a la persona; y 2) Una Declaración Suplementaria para Puerto Rico ("Puerto Rico Supplemental Form to Multijurisdictional Personal History Disclosure Form"), completada en todas sus partes.