Procedimientos para Establecer Per Diem de Área.

C Administración de Compensaciones por Accidentes de Automóviles 8171 Fecha: 15 de marzo de 2012 Secretario de Estado Por: Eduardo Arosemena Muñoz Secretario Auxiliar de Servicios PROCEDIMIENTO PARA ESTABLECER PER DIEM DE ÁREA the Recomendado por: Lcdo. Cárlos A. Cabrera Bonet Aprobado por: Lcdo. Hiram A. Meléndez 2 PROCEDIMIENTO PARA ESTABLECER PER DIEM DE ÁREA I. INTRODUCCIÓN: Se crea este procedimiento para uniformar la metodología de cómo se establece todo lo relacionado a per diem de área de acuerdo a la Sección 5, Inciso 5 (b) de la Ley de Protección Social por Accidentes de Automóviles, para que los proveedores puedan facturar los servicios médico-hospitalarios prestados en aquellos casos de emergencia cuando éstos no cuenten con un contrato vigente con la ACAA. ACAA promueve que todos los proveedores de servicios de salud cuenten con sus contratos y credenciales al día en cumplimiento con el ordenamiento jurídico vigente y nuestra Ley y Reglamento. No obstante, ocurre un sinnúmero de circunstancias en las cuales el proveedor puede brindar el servicio y se justifique el pago de sus servicios a pesar de no contar con un contrato vigente con la ACAA. II. BASE LEGAL La Ley Núm. 138 de 26 de junio de 1968, revisada en diciembre de 2004, mejor conocida como la "Ley de Protección Social por Accidentes de Automóviles", establece en SU Sección 5 (5) (b)¹ que la Administración proveerá los servicios médicohospitalarios a los que se hace referencia en la Ley mediante contrato con médicos y facilidades O directamente conforme a los límites, criterios y modalidades de prestación de servicios que, mediante reglamentación al efecto, establezca. Esta misma sección de la Ley 138, especifica que si la víctima recibe tratamiento o servicios de emergencia en facilidades hospitalarias O de otro tipo que no tienen 1 9 LPRA Sección 2054 3 contrato de servicios con la Administración, 0 si ésta autorizara a la víctima a usar tales facilidades, éstas prestarán el servicio y la Administración les compensará por el costo de los servicios prestados a base de un promedio de las tarifas que en este momento utilice la Administración para pagar por servicios similares a los hospitales, médicos, laboratorios y otras entidades que brindan servicios de salud bajo contrato en el área donde están ubicadas. III. JUSTIFICACION DEL PROCEDIMIENTO La Ley 138, antes citada, dispone en su Sección 5, inciso 5(b) sobre Beneficios Médico-Hospitalarios, que cuando una facilidad sea no contratada y ofrece servicios o tratamiento médico-hospitalarios a algún lesionado de emergencia, éstos se pagarán a base de un promedio de las tarifas, conocido como per diem de área, que en ese momento utilice la Administración para pagar por servicios similares a los hospitales y otras entidades que brindan servicios de salud bajo contrato en el área donde. estén ubicadas. El per diem de área se establece en beneficio del proveedor para que éste pueda facturar los servicios prestados en los casos que no mantenga contrato con la ACAA. Este procedimiento establece los pasos a seguir para la preparación de dicho per diem para cada una de las modalidades de servicio, así como la responsabilidad de los distintos departamentos y funcionarios que de alguna forma intervienen en el desarrollo, mantenimiento y aprobación de éste procedimiento. 4 IV. UTILIZACIÓN DE PER DIEM DE ÁREA EN CASOS POR EXCEPCIÓN: Aunque la Ley 138 permite la utilización del promedio de tarifas por áreas en los casos que el proveedor prestó los servicios médico-hospitalarios de emergencia², la ACAA autoriza que este procedimiento de Per Diem de Area se utilice, por excepción, en los siguientes casos: 1. Cuando se trate de un servicio y tratamiento médico-hospitalario que requiere una acción inmediata, aunque no necesariamente constituya una emergencia médica, ya que de no prestarlo podría poner en riesgo la vida 0 podría provocar daño permanente o deterioro a la salud física y emocional del lesionado si no se atiende con premura. 2. Cuando se trate de un servicio médico-hospitalario altamente especializado para el cual no existe proveedor contratado por la ACAA. V. RELACION DEPARTAMENTOS PROCESO ESTABLECER PER DIEM A. Departamento de Relaciones con Proveedores y Derechos del Paciente: Tiene la responsabilidad de mantener contratados una red de proveedores a través de toda la isla para poder atender las necesidades de salud de nuestros lesionados. 2 A pesar que estas circunstancias podrían no constituir una emergencia médica en su definición técnica y estricta, la ACAA ha ampliado su alcance en este procedimiento en beneficio del bienestar del lesionado y en cumplimiento de la política pública que enmarca la Ley 138 que regula la visión y misión de la ACAA, siendo una ley de asistencia social cuyo propósito fundamental es el de reducir a un mínimo los trágicos efectos económicos y sociales producidos por los accidentes de automóviles a las víctimas. 5 En los casos de facilidades de servicios de salud, esta red de proveedores se contrata mediante negociación de tarifas una vez se recibe la propuesta de servicios en dicho Departamento³. Personal de la Unidad de Contratación del Departamento de Relaciones con Proveedores y Derechos del Paciente prepara el expediente de cada proponente ( proveedor) a ser sometido ante la consideración de los miembros del Comité de Contratación. Una vez culmina el proceso de evaluación del Comité de Contratación y las tarifas propuestas son autorizadas por el Director Ejecutivo, se procede a la negociación con el proveedor. De la oferta y propuesta ser aceptada por ambas partes, se procede a solicitar los documentos necesarios previo al otorgamiento del contrato y se prepara el contrato para la firma de ambas partes. Una vez se otorga el contrato, se procede a entrar las nuevas tarifas pactadas en el Sistema "GHIAS" para los ajustes en pago que correspondan. Entrado en sistema GUIAS este nuevo contrato, se procede a trabajar / actualizar las tarifas promedios (per diem) de la Región en particular en donde están las facilidades contratadas, ya que estos números pueden afectar los promedios actuales y es necesario actualizar la tabla de per diem promedio. 3 Los casos de servicios profesionales médicos se contratan a base del Manual de Tarifas de la ACAA vigente al momento de contratación. 6 Cada vez que ocurran cambios en las tarifas de alguna área, se le presentará el documento al Director Ejecutivo quien autorizará los mismos. B. OFICINA DIRECTOR EJECUTIVO Tiene la encomienda de designar al Comité de Contratación de Facilidades, Servicios de Salud y a SU Presidente. El Comité lleva a cabo las reuniones ordinarias y extraordinarias mediante convocatoria del Presidente del Comité. La evaluación de las propuestas presentadas para contratación se analizan ante el Comité de Contratación en pleno con el debido establecimiento de quórum. El Presidente del Comité recoge las recomendaciones de los miembros en una minuta firmada por cada uno de estos y le somete unas recomendaciones de las diferentes contraofertas al Director Ejecutivo para la aprobación correspondiente. Aprobada la Minuta por el Director Ejecutivo, se somete al Departamento de Relaciones con Proveedores en donde el personal a cargo de negociar la contraoferta aprobada por el Director Ejecutivo con el proveedor procede y mantiene informado al Comité de Contratación. En los casos que no pueda llegarse a un acuerdo contractual con algún proveedor, esto no les imposibilita ser participantes de proveer servicios a nuestros lesionados en algún caso que resulte imprescindible la utilización de 7 dicho servicio para beneficio del lesionado, según lo establecido en este Procedimiento. C. OFICINA AUDITORIA INTERNA La Oficina de Auditoría Interna enviará los informes de la Compañía auditora externa para ser utilizada como referencia en la utilización de los servicios en los casos que aplique. D. DEPARTAMENTO DE OPERACIONES La División de Intervención de Facturas tendrá la responsabilidad de comunicarse con el Departamento de Relaciones con Proveedores para mantenerse informado sobre los contratos vigentes y las tarifas aplicables a cualquier pago que se tramite a favor de alguna facilidad no contratada por la ACAA conforme al per diem de área trabajado. Durante las sesiones del Comité de Contratación se presentarán los estados e historial de pago y facturación de cada proveedor presentado ante el comité preparado por la División de Intervención de Facturas. Divulgará a los empleados de las Oficinas Regionales cuales Facilidades tiene contrato vigente para que los referidos sean a estas en particular. Siempre se considerarán los casos que constituyan excepciones. VI. PROVEEDORES DE FACILIDADES DE LA RED Entre los proveedores facilidades de servicios de salud que componen la red de la ACAA y que son objeto de negociación. se encuentran: Hospitales Agudos 8 Hospitales Especializados Hospitales supra terciarios/supra especializados Facilidades de Cuidado Diestro de Enfermería Unidades de Cirugías Ambulatorias Salas de Emergencias VII. CONCEPTO AREA Para propósitos de este procedimiento, el concepto de área será definido según la división geográfica por Oficina Regional establecida por la ACAA. La ACAA cuenta con 10 Oficinas Regionales a través de toda la isla. Cada una de estas Oficinas Regionales se encuentra ubicada estratégicamente en municipios que son cabecera de distritos senatoriales y cuya cobertura comprende la agrupación de varios municipios en donde sus respectivos lesionados deben dirigirse a esta oficina para atender SUS reclamaciones. Actualmente la distribución de estas oficinas es como sigue:: Oficina Regional de Guayama cubre los municipios de Guayama, Arroyo, Cayey, Patillas, Salinas, Coamo y Santa Isabel. Oficina Regional de Caquas cubre. los municipios de Caguas, Aguas Buenas, San Lorenzo, Gurabo, Cidra, Juncos y Cayey. Oficina Regional de Arecibo cubre los municipios de Arecibo, Barcelonesa, Manatí, Jayuya, Lares, Camuy, Ciales, Morovis, Hatillo, Florida y Utuado.. 9 Oficina Regional de Ponce cubre los municipios de Ponce, Juana Díaz, Aibonito, Coamo, Orocovis, Santa Isabel, Peñuelas, Guayanilla, Yauco, Villalba, Guánica y Adjuntas. Oficina Regional de Mayaqüez cubre los municipios de Mayagüez, Añasco, Cabo Rojo, Lajas, Maricao, San Germán, Hormigueros y Sabana Grande. Oficina Regional de Aquadilla cubre los municipios de Aguadilla, San Sebastián, Aguada, Moca, Quebradillas, Isabela y Rincón. Oficina Regional de Carolina cubre los municipios de Carolina, Loíza, Canóvanas, Río Grande, Luquillo y Trujillo Alto. Oficina Regional de Humacao cubre los municipios de Humacao, Ceiba, Naguabo, Las Piedras, Yabucoa, Fajardo, Vieques, Culebra y Maunabo. Oficina Regional de San Juan cubre los municipios de Río Piedras, San Juan, Santurce y Hato Rey. Oficina Regional de Bayamón cubre los municipios de Bayamón, Barranquitas, Toa Alta, Toa Baja, Vega Alta, Guaynabo, Cataño, Dorado, Naranjito, Corozal y Comerio. Cada una de estas Regiones cuenta con una serie de facilidades de servicios de salud ya sea gubernamentales (estatales / municipales / federales), privadas, con fines de lucro, sin fines de lucro y comunitarias. Para ir estableciendo los diferentes per diem de área es necesario conocer cada una de las facilidades con las que cada región cuenta. El Departamento de Relaciones con Proveedores tiene la responsabilidad de mantener un inventario actualizado de cada 10 una de las facilidades con las cuales mantenemos contratos así como aquellas facilidades que no tiene contrato pero están en cada Región. VIII. PROCEDIMIENTO PARA ESTABLECER PER DIEMDE ÁREA Para establecer el per diem de área se utilizará la tabla de tarifas negociadas y activadas en sistema que en ese momento utilice la Administración para pagar por servicios de salud similares bajo contrato en el área donde estén ubicadas. Para cada una de estas modalidades de servicios es mandatario mantener un contrato que regule los servicios a prestarse y las tarifas acordadas. Este per diem de área se utilizará cuando: 1. Un proveedor prestó un servicio médico-hospitalario de emergencia a un lesionado de la ACAA y no mantiene con la ACAA ya sea porque se encuentra vencido 0 se encuentre en proceso de negociación. 2. Un proveedor prestó un servicio médico-hospitalario a un lesionado de la ACAA en los casos contemplados bajo las excepciones de la Parte IV de este Procedimiento y no mantiene contrato con la ACAA. 3. Una vez el contrato con un proveedor vence, se activa inmediatamente la tarifa de per diem de área establecida por la ACAA. No obstante, es responsabilidad de la ACAA procurar que todos los proveedores que ofrezcan servicios médicohospitalarios mantengan contratos vigentes. Para cumplir con este último, la ACAA a través de los Departamentos correspondientes deberán realizar las siguientes acciones proactivas: 11 Mantener control de las fechas de vencimiento de los contratos para iniciar la negociación antes de su vencimiento. Mantener una red de proveedores que ofrezca todos los servicios médicohospitalarios en todas las regiones. Mantener el registro de per diem de área por regiones debidamente actualizado cada vez que se incorpore un nuevo contrato de servicio de forma tal que se pueda minimizar el riesgo de ofrecer unos números fuera de la realidad. Activar inmediatamente el per. diem de área acordado a las facilidades que tengan vencido el contrato con la ACAA, si se determina continuar utilizando sus servicios. En la negativa, se deberá proceder con la desactivación inmediata en el sistema GHIAS de dicho proveedor. Aplicar el por ciento de cargos administrativos que determine la ACAA. Para poder establecer un promedio de tarifas, resulta necesario contar con un mínimo de dos facilidades en la Región correspondiente que ofrezcan servicios de salud similares y mantengan contratos vigentes con la ACAA. El Departamento de Relaciones con Proveedores y Derechos del Paciente mantendrá tablas con la información vigente de tarifas contratadas y promedios por área regional actualizado de forma continua y aprobado por el Director Ejecutivo cada vez que se negocie un nuevo contrato en los casos que ocurran cambios en las tarifas. 12 PROMEDIO POR ÁREA IX. PROCEDIMIENTO EN CASOS QUE NO SE CUENTE CON UNA TARIFA En caso de que en alguna Región no cuente con un mínimo de dos facilidades para establecer un per diem de área o la ACAA no tenga contratada ninguna facilidad que preste servicios de salud similares, el procedimiento a utilizar, por excepción, será el siguiente: La ACAA podrá utilizar el per diem más bajo contratado por la ACAA para ese nivel o categoría de servicio y aplicarlo de inmediato a esa facilidad independientemente de la Región en donde se encuentre la facilidad cuyo per diem sea el mas bajo, pero cuyos servicios sean comparables. Este per diem permanecerá vigente hasta que la ACAA llegue a una negociación final con la facilidad y se active un per diem de área aplicable a esta facilidad. X. VIGENCIA Este procedimiento entra en vigencia inmediatamente a la fecha de la firma del Director Ejecutivo. XI. REVISIÓN El procedimiento provee para revisión continua de las tablas de per diem por Región, y para que el Director Ejecutivo se exprese ante cada revisión de tarifas. En caso de revisión total del procedimiento se sugiere no menos de cada dos (2) años o a discreción del Director Ejecutivo. Aprobado Dor: Lcdo. Hiram A Meléndez Rivera Fecha: 13 XII. CLÁUSULA DE SALVEDAD En caso de cualquier disposición, palabra, oración, frase, sección O tópico cuya interpretación sea contraria a lo dispuesto en este procedimiento, prevalecerá lo establecido en este procedimiento. Igualmente, si alguna disposición, palabra, oración, frase, sección 0 tópico de este Procedimiento fuera declarado inconstitucional 0 nulo por un Tribunal de Justicia, tal determinación no afectará, ni habrá de invalidar las restantes disposiciones de este procedimiento. XIII. DEROGACIÓN DE PROCEDIMIENTO ANTERIORES Este Procedimiento derogará cualquier procedimiento anterior sobre este mismo asunto. XIV. ENMIENDAS AL PROCEDIMIENTO Este Procedimiento solo podrá ser enmendado por el Director Ejecutivo de la Administración de Compensaciones por Accidentes de Automóviles a los fines de atemperarlo a cambios en la legislación, recomendaciones 0 señalamientos de organismos evaluadores o por órdenes de un tribunal competente. XV. DISPOSICIÓN DE DOCUMENTOS La disposición de estos documentos dependerá del sistema y de la política aplicable, tanto de la agencia como de otras entidades gubernamentales con relación a la disposición de documentos públicos que estén vigentes en el momento de la disposición. Aprobado por. Lcdo. Hiram A Meléndez Rivera Fecha: C 14 XVI. VIGENCIA Este procedimiento tendrá vigencia inmediatamente después de su aprobación. Se sugiere que el mismo sea revisado cada dos años 0 cuantas veces el Director Ejecutivo lo determine en un periodo menor a los dos años. Aprobación En virtud de las disposiciones de la Ley Núm. 138 de 26 de junio de 1968, según enmendada (9 LPRA Sección 2062), apruebo este procedimiento hoy 21 de marzo de 2007. Aprobado por. Lcdo. Hiram A Meléndez Rivera Fecha: COMMISSION IMPUERTO STATE 23d RICO CERTIFICACIÓN De conformidad con las disposiciones de la Sección 2.13 de la Ley Núm. 170 de 12 de agosto de 1988, según enmendada, conocida como "Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme", por la presente certifico que el interés público requiere que el reglamento titulado "Procedimiento para establecer el Per Diem de Área" aprobado por la Administración de Compensaciones por Accidentes de Automóviles (ACAA), comience a regir de inmediato. Su vigencia inmediata es necesaria para que la ACAA pueda cumplir con una Sentencia del Tribunal de Apelaciones en el caso de Centro Médico del Turabo V. Adm de Compensación por Accidentes de Automóviles, KLAN201001839. Por tanto resulta indispensable que el Reglamento rija de forma inmediata para la ACAA pueda cumplir con la sentencia del Tribunal de Apelaciones. En San Juan, Puerto Rico, hoy día 9 de marzo de 2012. Luis G. Fortuño Gobernador