Forma de declaración de historial personal multijurisdiccional

(Multijurisdictional Personal History Disclosure Form") A. La Compañía podrá requerir como mínimo la siguiente información en la Declaración de Historial Personal Multijurisdiccional ("Multijurisdictional Personal History Disclosure Form") de todas aquellas personas naturales requeridas por la Sección 11.9 de este Reglamento: 1) Nombre, dirección física y postal, número de teléfono y nombre de la persona contacto de la empresa; 2) Nombre, incluyendo apodos y nombres ficticios; 3) Fecha de nacimiento; 175 4) Dirección física y postal actual; 5) Seguro social, cuya información se provee de forma voluntaria en conformidad con la Sección 7 del Privacy Act, 5 U.S.C.A. 552a; 6) Número de teléfono en lugar de empleo actual o, en su defecto, el número de teléfono residencial; 7) Estado civil e información relacionada con su familia inmediata; 8) Historial de empleo, incluyendo empleos relacionados con el juego; 9) Educación y entrenamiento; 10) Otras licencias que posea o haya solicitado el solicitante en Puerto Rico o en cualquier otra jurisdicción, incluyendo: a) Cualquier licencia, permiso o registro requerido para participar en cualquier operación de juego legal; y b) Cualquier denegación, suspensión o revocación de una licencia, permiso o certificación emitida por una agencia gubernamental; 11) Procedimientos criminales o investigativos en Puerto Rico o en cualquier jurisdicción, incluyendo arrestos, delitos u ofensas cometidas por la persona. B. Además de la información en (A) arriba, la forma de Declaración de Historial Personal Multijurisdiccional ("Multijurisdictional Personal History Disclosure Form") completada deberá incluir lo siguiente: 1) El nombre, dirección, ocupación y teléfono de personas que puedan dar fe sobre el buen carácter y reputación del solicitante; y 2) Una Autorización de Relevo autorizando a organismos gubernamentales y privados a tomar y ofrecer cualquier información pertinente relacionada a la persona que pueda ser solicitada por la Compañía y una declaración jurada ante notario público mediante la cual la persona declara que toda la información vertida en la solicitud es cierta. C. Toda forma Declaración de Historial Personal Multijurisdiccional ("Multijurisdictional Personal History Disclosure Form") deberá ser sometida en original y copia digital junto con la Forma Empresa de Servicio de Casino ("Casino Service Industry License Application") correspondiente y deberá incluir además: 176 1) Los documentos similares a los requeridos en la Sección 10.14 de este Reglamento para identificar a la persona; 2) Una fotografía del solicitante tomada dentro de los doce (12) meses anteriores a la fecha de presentación de la forma Declaración de Historial Personal Multijurisdiccional (Multijurisdictional Personal History Disclosure Form"), la cual deberá ser grapada en dicha Forma; y 3) Una Declaración Suplementaria para Puerto Rico ("Puerto Rico Supplemental Form to Multijurisdictional Personal History Disclosure Form"), completada en todas sus partes.