Ratificación y modificación de la Carta Normativa N-I-1-52-2004 sobre Procedimiento para solicitar extensión del Término para el ajuste y resolución de reclamaciones

AL CONTESTAR, FAVOR DE REFERIRSE A: ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS 23 de enero de 2007 # CARTA NORMATIVA NÚM.: 2007-79(CO) A TODOS LOS ASEGURADORES DEL PAIS, ORGANIZACIONES DE SERVICIOS DE SALUD, ASOCIACIONES DE SEGURO CON FINES NO PECUNIARIOS, AGENTES GENERALES O GERENTES DE ASEGURADORES EXTRANJEROS AUTORIZADOS A CONTRATAR SEGUROS EN PUERTO RICO, Y A TODOS LOS PRODUCTORES, REPRESENTANTES AUTORIZADOS Y AJUSTADORES # RATIFICACIÓN Y MODIFICACIÓN DE LA CARTA NORMATIVA N-I-4-52-2004 SOBRE PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR EXTENSIÓN DEL TÉRMINO PARA EL AJUSTE Y RESOLUCIÓN DE RECLAMACIONES Estimados señoras y señores: El 26 de abril de 2004, la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico, ("OCS"), emitió la Carta Normativa Número N-I-4-52-2004, para establecer un procedimiento más eficiente para solicitar y conceder extensiones del término provisto por el Código de Seguros de Puerto Rico (el "Código") para el ajuste y resolución de reclamaciones. El propósito de la modificación del procedimiento que ya estaba establecido era que el reclamante contara con un ajuste rápido y ágil de sus reclamaciones, disponiéndose que la solicitud y concesión de prórrogas es la excepción y no la regla. De esta forma, mediante la referida Carta Normativa se reitera la norma dispuesta en el Artículo 27.162 (1) del Código, de que el mecanismo de prórroga es un mecanismo a ser utilizado sólo cuando medien causas extraordinarias. No empece a las directrices claras y específicas establecidas en la Carta Normativa N-I-4-52-2004, para tramitar una solicitud de extensión del término para el ajuste y resolución de reclamaciones, la OCS ha advertido que, desde que entraron en vigor dichas directrices, las solicitudes sometidas demuestran una imperante tendencia al Apartado 8330 • San Juan, Puerto Rico 00910-8330 Tel. (787) 722-8686 • Fax (787) 722-4400 www.ocs.gobierno.pr incumplimiento con las mismas en detrimento del derecho de los reclamantes a que sus reclamaciones sean resueltas en un término razonable. Es por ello que consideramos necesario reiterar que los requisitos dispuestos en la Carta Normativa antes mencionada para solicitar una extensión del término para el ajuste y resolución de reclamaciones, son de estricto cumplimiento. A esos efectos, recalcamos que: a. la OCS denegará toda solicitud de prórroga que no cumpla con los requisitos dispuestos en la Carta Normativa Núm. N-I-4-52-2004; b. en todo caso se exigirá el cumplimiento estricto con el requisito de especificar la naturaleza del caso. No bastará con expresar que se trata de un caso de daños y perjuicios, laboral o de cualquier otra naturaleza similar, sino que se expresarán, en forma sucinta, los hechos que dan base a la reclamación;¹ c. se exigirá igualmente la explicación detallada de las causas que impiden el ajuste y resolución de la reclamación dentro de los términos de 45 días, 90 días o del término concedido por virtud de una primera solicitud de extensión del término, según sea el caso;² d. se deberá expresar el estatus de la reclamación a la fecha de la solicitud de extensión del término, las gestiones realizadas, así como las gestiones pendientes;³ e. en los casos ante la consideración de un Tribunal de Justicia, Procurador de Menores, Corporación del Fondo del Seguro del Estado o de la Administración de Compensación por Accidentes de Automóviles, se deberá acreditar el hecho de que la reclamación presentada por el reclamante no puede resolverse dado a que el recurso presentado ante dichas entidades está relacionado con la controversia objeto de la reclamación.⁴ Para efectos de conceder la extensión del término solicitada, no bastará con expresar que se presentó un recurso, sino que se expresará la naturaleza del caso, siguiendo lo dispuesto en el inciso (b) anterior, la relación entre la controversia objeto de la reclamación y la del recurso pendiente de adjudicación y deberán, además, evidenciar la presentación de la acción, sometiendo copia de la primera página del ¹ Véase inciso 1(a) (i) de la Carta Normativa Núm. N-I-4-52-2004. ² Véase inciso 1 (b) (i) (ii) (iii) y c(i) (ii) de la referida Carta Normativa. ³ Véase inciso 1 (d) de la Carta Normativa de referencia. ⁴ Véase inciso 2(a) de la Carta Normativa de referencia. 2 recurso presentado ante las referidas entidades debidamente ponchado por la entidad correspondiente;⁵ f. en los casos en que el reclamante esté bajo tratamiento médico, no se concederá ninguna solicitud de extensión del término que no explique por qué el tratamiento es indispensable para el ajuste y resolución de la reclamación;⁶ g. cuando la solicitud de extensión del término se deba a la inacción del reclamante ante una oferta, se deberá hacer constar el monto de la oferta, la fecha, y el modo en que la misma fue notificada al reclamante, así como una descripción de los esfuerzos adicionales realizados para contactar al reclamante y evidencia de dichos esfuerzos;⁷ h. no se concederá ninguna solicitud de extensión del término bajo el pretexto de que el reclamante no ha presentado todos los documentos requeridos y necesarios para el ajuste y resolución de la reclamación. En esas circunstancias, deberán proceder con lo dispuesto en la Carta Normativa antes relacionada.⁸ Debemos advertir que lo dispuesto anteriormente sólo pretende recapitular lo que ya se había establecido mediante la Carta Normativa N-I-4-52-2004, enfatizando aquellos requisitos que, a través de las evaluaciones de las solicitudes de extensión del término efectuadas, resaltan como los que más frecuentemente se incumplen. De ningún modo, se debe interpretar que los requisitos que no hayan sido mencionados en la presente carta, se dejaron sin efecto. Cabe señalar, además, que el término de 15 días que tiene la OCS para evaluar las solicitudes de extensión del término continúa en vigor. Sin embargo, debemos advertir que a partir de la fecha de notificación de esta Carta Normativa, si la OCS no notifica su determinación con respecto a dicha solicitud, dentro del referido término, se entenderá que la misma ha sido denegada. En ese sentido, estamos modificando el efecto que tiene sobre las solicitudes de extensión del término, el que la OCS no notifique su determinación dentro del término de 15 días dispuesto para ello. Reiteramos que el seguro es una promesa convenida sujeta a la ocurrencia de un evento y al cumplimiento de unas obligaciones. El cumplimiento en tiempo de las ⁵ En los casos de demandas ante los tribunales se deberá acompañar, además, copia del emplazamiento diligenciado y la demanda debidamente ponchados por el tribunal correspondiente. ⁶ Véase inciso 2 (b) de la Carta Normativa de referencia. ⁷ Véase inciso 2 (c) de la Carta Normativa de referencia. ⁸ Véase segundo párrafo de la página 5 de la Carta Normativa de referencia. 3 respectivas obligaciones repercute no sólo en las circunstancias particulares del reclamante, sino en la consecución del negocio financiero que venimos llamados a fiscalizar. El trámite de nuestra industria para con sus consumidores debe ser tan ágil como lo exige la naturaleza del negocio y no puede quedar sujeto a la espera de trámites alternos ajenos al ajuste y resolución de una reclamación. El regulado tiene a su haber unas herramientas y directrices claras que deben inclinarle a resolver las reclamaciones dentro del término dispuesto por ley. El término dispuesto en el Artículo 27.162 del Código, supra, confirma que la investigación y ajuste de una reclamación debe ser un proceso ágil que resulte en resolución de ésta en un término de tiempo razonable. Es por ello que las solicitudes de extensiones del término para resolver reclamaciones de seguros no pueden ser la norma, sino una herramienta alternativa de trabajo, cuando medien causas extraordinarias. Basados en lo anteriormente expuesto, requerimos a todos los aseguradores del país, organizaciones de servicios de salud, asociaciones de seguros con fines no pecuniarios, a todos los agentes generales y gerentes de los aseguradores extranjeros, autorizados a contratar seguros en Puerto Rico, y a los productores, representantes autorizados y ajustadores, el más estricto cumplimiento con lo dispuesto en esta Carta Normativa y con las directrices establecidas en la Carta Normativa Núm. N-I-4-52-2004. Cordialmente, Dorelisse Juarbe Jiménez Comisionada de Seguros 4