Re: Orden Administrativa Núm. 2026-627 de 27 de enero de 2026 del Departamento de Salud de Puerto Rico para Declarar una Epidemia de Influenza en Puerto Rico Durante la Temporada 2025-2026; Obligación de Todas las Organizaciones de Servicios de Salud y Aseguradores que Suscriben Planes Médicos Privados en Puerto Rico de Proveer Tratamiento, Medicamento y Pruebas Diagnósticas de Influenza; Cubierta Mandatoria de Inmunización.

OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS GOBIERNO DE PUERTO RICO 27 de enero de 2026 CARTA NORMATIVA: CN-2026-373-D A TODAS LAS ORGANIZACIONES DE SERVICIOS DE SALUD Y ASEGURADORES QUE SUSCRIBEN PLANES MÉDICOS PRIVADOS EN PUERTO RICO COBIJADOS POR EL CÓDIGO DE SEGUROS DE SALUD DE PUERTO RICO. RE: ORDEN ADMINISTRATIVA NÚM. 2026-627 DE 27 DE ENERO DE 2026 DEL DEPARTAMENTO DE SALUD DE PUERTO RICO PARA DECLARAR UNA EPIDEMIA DE INFLUENZA EN PUERTO RICO DURANTE LA TEMPORADA 2025-2026; OBLIGACIÓN DE TODAS LAS ORGANIZACIONES DE SERVICIOS DE SALUD Y ASEGURADORES QUE SUSCRIBEN PLANES MÉDICOS PRIVADOS EN PUERTO RICO DE PROVEER TRATAMIENTO, MEDICAMENTO Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE INFLUENZA; CUBIERTA MANDATORIA DE INMUNIZACIÓN. Estimados señores y señoras: Con motivo del aumento en el número de casos de influenza en Puerto Rico reportados durante la temporada 2025-2026, el Secretario del Departamento de Salud notificó el 27 de enero de 2026 la Orden Administrativa Núm. 2026-627 (en adelante denominada "Orden Administrativa 627"), decretando la temporada de Influenza 2025-2026 con la clasificación de epidemia. En la Orden Administrativa 627, el Departamento de Salud reiteró lo dispuesto en el Código de Seguros de Salud de Puerto Rico, específicamente en su Artículo 2.050(C)(2), que dispone la obligación de todo asegurador u organización de seguros de salud que provea planes médicos individuales o grupales de proveer cubierta, sin requisitos de compartir costos ("cost-sharing"), con respecto a las inmunizaciones para las cuales haya una recomendación del Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention (ACIP), y el Comité Asesor en Prácticas de Inmunización del Departamento de Salud de Puerto Rico. Además, recomendó la vacunación contra esta enfermedad desde los 6 meses de edad en adelante como herramienta para evitar la infección y complicaciones de la enfermedad.¹ También, ¹ https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/74/wr/mm7432a2.htm PO Box 195415, San Juan, Puerto Rico 00919 ☎ 787-304-8686 🌐 www.ocs.pr.gov OCS Oficina del Comisionado de Seguros en la Orden Administrativa 627, el Departamento de Salud dispuso la obligación de todos los seguros médicos públicos y privados de autorizar el uso de los medicamentos antivirales como oseltamivir, zanamivir, peramivir o baloxavir para el tratamiento de la influenza a las personas con síntomas consistentes con influenza que necesiten a base del criterio médico. En atención a la situación de salud por la que atraviesa Puerto Rico y a lo dispuesto en la Orden Administrativa 627, la OCS reitera por la presente el deber de todo asegurador y organización de servicios de salud que administre un plan de salud, tanto público como privado, de cubrir a sus asegurados lo siguiente: ### PRUEBAS DIAGNÓSTICAS De conformidad con lo dispuesto en la Orden Administrativa 627, reiteramos que se requiere a todo asegurador u organización de servicios de salud de planes médicos privados que cubra, como parte de la cubierta de todos los asegurados o suscriptores, las pruebas diagnósticas aprobadas por la Administración de Alimentos y Drogas ("FDA", por sus siglas en inglés), necesarias para diagnosticar a los pacientes que presenten síntomas consistentes con la influenza, sin distinción de los tipos de virus de influenza para el cual se ordene la prueba o los tipos de pruebas disponibles para detectar el virus, de conformidad con el criterio de necesidad médica. ### TRATAMIENTO Y MEDICAMENTOS Según dispuesto en la Orden Administrativa 627, se reitera a todo asegurador u organización de servicios de salud de planes médicos privados cubrir a los asegurados o suscriptores los tratamientos y medicamentos aprobados por la FDA que sean necesarios para tratar la influenza y sus síntomas, sin distinción de los tipos de influenza para la cual el médico ordene el tratamiento o medicamente conforme con el criterio de necesidad médica dispuesto en el Artículo 2.030(i) del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico. ### CUBIERTA MANDATORIA DE INMUNIZACIÓN CONTRA LA INFLUENZA El Artículo 2.050(C)(2) del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico dispone, en lo pertinente, lo siguiente: C. Todo asegurador u organización de seguros de salud que provea planes médicos individuales o grupales deberá, por lo menos, proveer cubierta y no impondrá requisitos de compartir costos (cost-sharing) con respecto a los siguientes servicios de cuidado preventivo, siempre y cuando la persona cubierta los reciba de un proveedor participante: (1) Servicios incluidos en las recomendaciones más recientes del United States Preventive Services Task Force. (2) Inmunizaciones para las cuales hay en efecto una recomendación del Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention y del Comité Asesor en Prácticas de Inmunización del Departamento de Salud de Puerto Rico. (...) De conformidad con la recomendación del ACIP emitida el 28 de agosto de 2025², adoptadas por el Departamento de Salud en la Orden Administrativa 627, se recomienda la vacunación contra la influenza de toda persona de 6 meses de edad en adelante, especialmente aquellas con mayor riesgo. En atención a lo dispuesto en el Artículo 2.050(C)(2) del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico, reiteramos a todo asegurador u organización de servicios de salud de planes médicos su obligación de cubrir la vacuna contra la influenza, libre de costo de copagos, deducibles o coaseguros para el asegurado o beneficiario, administrada en cualquier proveedor. El pago de los servicios de inmunización prestados debe considerar el uso de tarifas separadas para el servicio de la administración de la vacuna por un profesional de la salud cualificado y otro para la vacuna administrada. Se requiere el estricto cumplimiento con esta Carta Normativa. Cordialmente, Lcda Suzette Del Valle Lecároz Comisionada de Seguros de Puerto Rico ² https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/74/wr/mm7432a2.htm