Solicitud para el Seguro de Responsabilidad Obligatorio

 Gobierno de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS 13 de agosto de 1997 CARTA NORMATIVA NUM. N-C-8-88-97 # A TODOS LOS ASEGURADORES AUTORIZADOS A SUSCRIBIR SEGURO DE VEHICULOS EN PUERTO RICO Asunto: Solicitud para el Seguro de Responsabilidad Obligatorio Estimados señoras y señores: La Ley Núm. 253 de 27 de diciembre de 1995, dispone el establecimiento de un programa de seguro de responsabilidad obligatorio aplicable a los vehículos de motor que transitan por nuestras vías públicas y le impone al Comisionado de Seguros la responsabilidad de velar por la observación y la ejecución de las disposiciones de la misma. Al respecto, le incluimos un modelo de solicitud para el seguro de responsabilidad obligatorio que el Comité Técnico que nos asesora en la implantación del referido programa ha diseñado, y recomendado para la gestión de dicho seguro. El referido modelo le deberá servir de guía a los aseguradores en el diseño de sus respectivas solicitudes. Entendemos que la información contenida en el modelo de solicitud que se acompaña es la información mínima que los aseguradores deben requerir. No obstante, de entender ustedes que deberán variar el modelo sugerido, deberán someternoslo para la previa aprobación de esta Oficina. De tener cualquier pregunta o duda sobre el referido formulario, favor de comunicarse con la Sra. Cristina M. Morán, Asesora del Comisionado de Seguros en el Programa del Seguro de Responsabilidad Obligatorio, a través del 722-8686 ext. 2269 ó 2270. Cordialmente, Juan Antonio García Comisionado de Seguros Anejo Apartado 8330, Santurce, Puerto Rico 00910-8330 Tel. (787) 722-8686, Fax (787) 722-4400 # NOMBRE DEL ASEGURADOR (De aquí en adelante denominado la Compañía) Dirección del Asegurador # SOLICITUD PARA EL SEGURO DE RESPONSABILIDAD OBLIGATORIO Favor de llenar una solicitud por cada vehículo que se desee cubrir con arreglo al Seguro de Responsabilidad Obligatorio Parte I. | INFORMACIÓN SOBRE EL DUEÑO DE VEHICULO QUE SOLICITA EL SEGURO Y EL VEHICULO QUE SE DESEA CUBRIR | | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | Período para el cual se solicita el Seguro de Responsabilidad Obligatorio | | | | | | | Vigencia: __/__/__ Día Mes Año | | | Expiración: __/__/__ Día Mes Año | | | | Primer Apellido, Segundo Apellido, Nombre Inicial | | | | | | | Número de Seguro Social: Número de Licencia de Conducir: Fecha de Vencimiento de Licencia de Conducir Teléfono: | | | | | | | Dirección Física: Calle y Número Urbanización Pueblo o Ciudad Estado Código Postal | | | | | | | Dirección Postal: Apartado (P O Box) Ruta Rural (RR) "Highway Contract" (HC) Pueblo o Ciudad Estado Código Postal | | | | | | | Marca y Modelo | Año | Número de Serie (VIN) | Tablilla | Vigencia de la licencia del vehículo | Número de Registración | | | | | | Mes / Año a Mes / Año / a / | | | Clasificación del Vehículo según el Departamento de Transportación y Obras Públicas Privado de Pasajeros Comercial Otros | | | | | | Parte II | INFORMACION SOBRE EL CONDUCTOR PRINCIPAL, SI FUERA DISTINTO DEL DUEÑO DEL VEHICULO | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | | Primer Apellido, Segundo Apellido, Nombre Inicial | | | | | | Número de Seguro Social: Número de Licencia de Conducir: Fecha de Vencimiento de Licencia de Conducir Teléfono: | | | | | | Dirección Postal: Apartado (P O Box) Ruta Rural (RR) "Highway Contract" (HC) Pueblo o Ciudad Estado Código Postal | | | | | | Dirección Física: Calle y Número Urbanización Pueblo o Ciudad Estado Código Postal | | | | | | Parentesco con el Dueño del Vehículo | | | | | (continúa al dorso) # Parte III 1. Tiene el dueño del vehiculo o el conductor principal del mismo, cinco o más+puntos acumulados, durante los ultimos tres años, por infraciones a la Ley de Vehiculos y Transito de Puerto Rico? (Si) (No) 2. Se le ha suspendido o revocado la licencia de conducir al dueño o al conductor principal del vehiculo? (Si) (No) 3. Se utilizes el vehiculo para uso publico? (Si) (No) 4. Es el vehiculo uno de carreras o "high performance"? (Si) (No) 5. Alguna vez el dueño del vehiculo o el conductor principal del mesmo ha conducido en estado de embraguez, bajo los efectos de drogas o ha participado en regateo o competencias en las carreteras? (Si) (No) Si contestó afirmativamente alguna de las preguntas anteriores, explique en el espacio que sigue. # Parte IV. DECLARACION DEL SOLICITANTE: Por la presente declaro que he leído esta solicitud y que de acuerdo a mi mejor saber y entender, lo anteriormente manifestado es cierto y se ofrece con el fin de que la Compañía me expida la póliza que estoy solicitando y nombro a ________________ como mi agente o corredor de seguros, según sea el caso. (Nombre en letra de molde) Firma del Solicitante: ________________ Fecha: ________________ (Día/Mes/Año) DECLARACION DEL PRODUCTOR: Certifico de acuerdo a mi mejor saber y entender que he conocido personalmente al solicitante y que la firma del solicitante en esta solicitud es su firma personal. Firma del Productor: ________________ Fecha ________________ (Día /Mes/Año) A:\FORMASE1.DOC 27 de mayo de 1997