Artículo 5. Documento de consentimiento por representación

Será deber del Departamento de Salud establecer un modelo de documento uniforme para que todas las organizaciones, oficinas o lugares que ofrezcan tratamientos no urgentes a menores de edad establezcan el mismo y lo hagan disponible. Dicho documento deberá contener los siguientes requisitos: (a) Información de las personas con patria potestad que autorizan el consentimiento para tratamientos no urgentes. Dentro de esta información se requerirá: (1) el nombre de la persona con patria potestad; y (2) la información de contacto de las personas con patria potestad, incluyendo su número telefónico. (b) Información del adulto autorizado a acompañar al menor a los tratamientos médicos no urgentes. Dentro de este acápite se requerirá: (1) el nombre del adulto autorizado; (2) la información de contacto del adulto autorizado; y (3) la relación del menor con el adulto autorizado. (c) Información del menor. Dentro de la información del menor se requerirá el nombre y edad del menor. (d) Al menos una de las personas que tienen patria potestad sobre el menor deberá firmar el documento. (e) El documento deberá tener la fecha de la firma, así como el periodo que durará la autorización. La autorización no podrá ser por un periodo mayor a un año. (f) El documento señalará los tratamientos, diagnósticos o actividades para las que se autoriza el consentimiento. Las personas con patria potestad podrán autorizar todos los tratamientos no urgentes si así lo desean. En ese caso, el documento debe permitirle a la persona con patria potestad excluir cualquier tratamiento, diagnóstico o actividad.